臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第9期

2017-11-01 15:44 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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關(guān)于臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第9期內(nèi)容，相信很多人都比較感興趣，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯特撰文如下：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】PPD試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)的判斷及其意義？

二、【問(wèn)題】結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)及臨床分期？

三、【問(wèn)題】幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)？

具體解答：

一、【問(wèn)題】PPD試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)的判斷及其意義？

【解答】

強(qiáng)度判斷常用結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）做結(jié)核菌素試驗(yàn)，一般用PPD1：2000稀釋液0.1ml注入左前臂掌側(cè)面中下1/3交接處皮內(nèi)，使之形成直徑6～10mm的皮丘，48～72小時(shí)觀測(cè)結(jié)果。

測(cè)量局部硬結(jié)的橫徑與縱徑，取其平均直徑的毫米數(shù)，作為判斷其反應(yīng)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)。硬結(jié)平均直徑不足5mm為陰性（-）；5～9mm為陽(yáng)性（+）；10～19mm為中度陽(yáng)性（++）；≥20mm為強(qiáng)陽(yáng)性（+++）；局部除有硬結(jié)外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等為極強(qiáng)陽(yáng)性（++++）。

臨床意義：

（1）陽(yáng)性反應(yīng)：

①曾接種過(guò)卡介苗；

②年長(zhǎng)兒無(wú)明顯臨床癥狀，僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示曾感染過(guò)結(jié)核桿菌；

③3歲以下，尤其是1歲以下小兒或未接種卡介苗者，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大；

④強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核??；

⑤由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來(lái)小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度超過(guò)6mm時(shí)，表示新近有結(jié)核感染。

（2）陰性反應(yīng)：

①未感染過(guò)結(jié)核。

②結(jié)核遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后4～8周內(nèi)）。

③假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受到抑制，即使罹患結(jié)核病，結(jié)核菌素試驗(yàn)有時(shí)亦可呈陰性反應(yīng)，成為假陰性反應(yīng)?？梢?jiàn)于：部分嚴(yán)重結(jié)核病，如粟粒性肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核性腦膜炎等；部分急性傳染病，如麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱及肝炎1～2個(gè)月內(nèi)等；體質(zhì)極度衰弱者，如重度營(yíng)養(yǎng)不良、重度脫水、重度水腫等；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療時(shí)；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病等。

④技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效。

二、【問(wèn)題】結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)及臨床分期？

【解答】

1.早期（前驅(qū)期）病程約1～2周。

主要表現(xiàn)為小兒性格和精神狀態(tài)改變，如懶動(dòng)、少言、易倦、精神呆滯、喜哭、易怒、睡眠不安等變化。同時(shí)伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、食欲缺乏、嘔吐、便秘（嬰兒可為腹瀉）等。年長(zhǎng)兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

2.中期（腦膜刺激期）約1～2周。

①腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直，凱爾尼格征（Kernig征）、布魯津斯基征（Brudzinski征）陽(yáng)性。典型的腦膜刺激征年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，幼嬰則常表現(xiàn)為前囟隆起緊張。

②顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為劇烈頭痛和嘔吐，多呈噴射性嘔吐，尖叫、驚厥或嗜睡，可伴有腦積水征。

③腦神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)損害最常見(jiàn)的腦神經(jīng)障礙有面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)癱瘓等。腦實(shí)質(zhì)損害（腦炎）多表現(xiàn)為肢體癱瘓、多動(dòng)、失語(yǔ)、手足徐動(dòng)或震顫等?；純嚎捎懈杏X(jué)過(guò)敏。

④煩躁與嗜睡交替出現(xiàn)，以后逐漸進(jìn)入昏睡狀態(tài)。

3.晚期（昏迷期）約1～3周。

上述癥狀進(jìn)一步加重。病兒由意識(shí)模糊、半昏迷，繼而進(jìn)入昏迷，頻繁發(fā)作陣攣性或強(qiáng)直性驚厥，角弓反張或去大腦強(qiáng)直，弛張高熱，呼吸不整等明顯的顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。常伴有代謝性酸中毒、稀釋性低鈉血癥、腦性失鹽綜合征、低鉀血癥等水、鹽代謝紊亂。

三、【問(wèn)題】幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)？

【解答】

1.輪狀病毒腸炎：輪狀病毒是秋、冬季嬰幼兒腹瀉最常見(jiàn)的病原，故曾被稱為“秋季腹瀉”。本病多見(jiàn)于6～24個(gè)月的嬰幼兒，＞4歲者少見(jiàn)。潛伏期1～3天。起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無(wú)明顯感染中毒癥狀?；純涸诓〕?～2天常發(fā)生嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉。大便次數(shù)多，量多，水分多，黃色水樣或蛋花湯樣，可帶少量黏液，無(wú)腥臭味。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕。自然病程約3～8天，少數(shù)較長(zhǎng)。抗生素治療無(wú)效。大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最長(zhǎng)可達(dá)6天，糞便中可檢出輪狀病毒抗原。血清抗體一般在感染后3周上升。

2.大腸桿菌腸炎：多發(fā)生在氣溫較高的夏季，以5～8月為多。

（1）致病性大腸桿菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較緩。大便每日5～10余次，量中等，呈黃綠色或蛋花樣稀便伴較多黏液，有發(fā)霉臭味；鏡檢有少量白細(xì)胞。常伴嘔吐，輕癥無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，嚴(yán)重者可伴發(fā)熱、脫水及電解質(zhì)紊亂。病程約1～2周，體弱兒病程遷延。

（2）產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較急。臨床癥狀與致病性大腸桿菌腸炎相似。

（3）侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期18～24小時(shí)。起病急，腹瀉頻繁，大便呈黏凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐、高熱、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀甚至休克。

（4）出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開(kāi)始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味；大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞。伴腹痛，個(gè)別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。

（5）黏附性大腸桿菌腸炎：多見(jiàn)于嬰幼兒，發(fā)熱、腹瀉，大便為黃色稀水狀。

3.空腸彎曲菌腸炎：潛伏期約2～11天。全年均可發(fā)病，多見(jiàn)于夏季。6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，為人畜共患的疾病，以侵襲性感染為主。癥狀與細(xì)菌性痢疾相似，發(fā)熱、腹痛，易并發(fā)多器官功能損害。大便為黏液便或膿血便，有腥臭味。鏡檢有大量白細(xì)胞和少量紅細(xì)胞。

4.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬春季節(jié)，動(dòng)物是重要的傳染源，以糞-口途徑傳播為主，常累及嬰兒和兒童。癥狀因年齡而異，＜5歲患兒以急性水瀉起病，可有黏液便、膿血便伴里急后重，大便鏡檢有紅細(xì)胞、白細(xì)胞。＞5歲患兒除腹瀉外，可伴發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛（多由腸系膜淋巴結(jié)炎所致），甚至與闌尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴結(jié)炎。由產(chǎn)生腸毒素菌株引起者，可出現(xiàn)頻繁水瀉和脫水。嚴(yán)重病例可發(fā)生腸穿孔和腹膜炎。病程一般1～3周，少數(shù)可遷延數(shù)月。

5.鼠傷寒沙門(mén)菌小腸結(jié)腸炎：全年均有發(fā)生，夏季發(fā)病率高，絕大多數(shù)患兒為＜2歲的嬰幼兒，新生兒和＜1歲嬰兒尤易感染，常引起暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)輕重不一，發(fā)病較急，有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、發(fā)熱；大便每天數(shù)次至數(shù)10次，稀糊狀、帶有黏液甚至膿血，性質(zhì)多變，有特殊臭味；鏡檢有紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒、全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克；亦可引起敗血癥、腦脊髓膜炎。病程遷延，有并發(fā)癥者可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。帶菌率高，部分患兒病后排菌可達(dá)2個(gè)月以上。

6.抗生素誘發(fā)的腸炎：長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素可使腸道菌群失調(diào)，使腸道內(nèi)耐藥菌大量繁殖引起腸炎。發(fā)病多在持續(xù)用藥2～3周后，亦有短至數(shù)日者。體弱、嚴(yán)重的原發(fā)病、長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或抗癌藥，或免疫功能低下者更易發(fā)病。嬰幼兒病情多較重。

（1）金黃色葡萄球菌腸炎：原發(fā)性者少見(jiàn)，多繼發(fā)于使用大量抗生素后。它是細(xì)菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。主要癥狀為腹瀉；重癥腹瀉頻繁，大便有腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，黏液較多，少數(shù)為血便?？沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、譫妄，甚至休克。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭陽(yáng)性球菌，培養(yǎng)有金葡菌生長(zhǎng)，凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性。

（2）假膜性小腸結(jié)腸炎：由難辨梭狀芽胞桿菌引起。幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病，可在用藥1周內(nèi)或遲至停藥后4～6周發(fā)病。亦見(jiàn)于外科術(shù)后、腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸和腎衰竭等衰弱患者。主要癥狀為腹瀉，重癥頻瀉，大便為黃或黃綠色，水樣，可有假膜排出，少數(shù)大便帶血?？沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和中毒癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。對(duì)可疑病例可行直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢查。大便做厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測(cè)細(xì)胞毒素可協(xié)助確診。

（3）真菌性腸炎：常為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，稀黃，泡沫較多，帶黏液，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊（菌落），偶見(jiàn)血便，鏡檢可見(jiàn)真菌芽生細(xì)胞和假菌絲。做大便真菌培養(yǎng)進(jìn)行鑒別。

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