關(guān)于臨床助理醫(yī)師考試2018年《答疑周刊》第14期，相信很多人都比較感興趣，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯特撰文如下：

問題索引：

一、【問題】腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型？

二、【問題】缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查？

三、【問題】巨幼細(xì)胞性貧血的臨床表現(xiàn)？

具體解答：

一、【問題】腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型？

【解答】

1.腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）大量蛋白尿：尿蛋白定性+++～++++，持續(xù)2周以h尿蛋白定撞≥50mg/（kg？d），2周內(nèi)3次測定。

（2）低白蛋白血癥：血漿白蛋白＜30g/L.

（3）高膽固醇血癥：血漿總膽固醇＞5.7mmol/L.

（4）不同程度水腫：多呈凹陷性水腫，程度可輕可重。

上述4項(xiàng)中以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必備診斷條件。

2.臨床分型診斷

（1）單純型腎?。簝H具有典型的“三高一低”臨床表現(xiàn)者。單純型腎病對應(yīng)的病理類型多為微小病變型腎病，多呈選擇性蛋白尿，初次激素治療效果好，常對皮質(zhì)激素敏感。

（2）腎炎型腎?。撼湫偷?ldquo;三高一低”臨床表現(xiàn)外，尚具有以下4項(xiàng)腎炎表現(xiàn)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)：①2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢，RBC≥10個(gè)/HPF，并證實(shí)為腎小球源性血尿者；②反復(fù)或持續(xù)高血壓，學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg，學(xué)齡兒童≥130/90mmHg，并除外糖皮質(zhì)激素等所致者；③腎功能不全。并除外由于血容量不足等所致者；④血補(bǔ)體（C3）反復(fù)或持續(xù)降低者。腎炎型腎病對應(yīng)的病理類型多為非微小病變型腎病，多呈非進(jìn)擇性蛋白尿，常對皮質(zhì)激素耐藥或呈部分效應(yīng)。

二、【問題】缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查？

【解答】

1.血象血紅蛋白降低比紅細(xì)胞減少明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血。外周血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。平均紅細(xì)胞容積（MCV）＜80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）＜28pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）＜0.32.網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度減少。白細(xì)胞、血小板一般無改變。

2.骨髓象呈增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞均較小，胞質(zhì)少，邊緣不規(guī)則，染色偏藍(lán)，顯示胞質(zhì)成熟程度落后于胞核。粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系一般無明顯異常。

3.鐵代謝的檢查

（1）血清鐵蛋白（SF）：SF值可較靈敏地反映體內(nèi)貯鐵情況，在缺鐵的ID期即已降低。但鐵蛋白為急相蛋白，故合并感染或炎癥性疾病、腫瘤、肝臟或心臟疾病時(shí)可不降低。

（2）紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）或紅細(xì)胞鋅原卟啉（ZPP）：紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵時(shí)原卟啉不能完全與鐵結(jié)合成血紅素，血紅素減少又反饋性地使原卟啉合成增多，致使FEP值增高。如SF值降低、FEP或ZPP增高而未出現(xiàn)貧血，是缺鐵IDE期的典型表現(xiàn)。但鉛中毒、慢性炎癥和先天性原卟啉增多癥時(shí)也可增高。

（3）血清鐵（SI）、總鐵結(jié)合力（TIBC）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）：這三項(xiàng)檢查是反應(yīng)血漿中鐵含量，通常在IDA期才出現(xiàn)異常。缺鐵性貧血時(shí)SI降低、TIBC增高、TS降低。

（4）骨髓可染鐵反映體內(nèi)儲(chǔ)鐵情況。缺鐵時(shí)，細(xì)胞外鐵明顯減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞減少（細(xì)胞內(nèi)鐵減少）。

三、【問題】巨幼細(xì)胞性貧血的臨床表現(xiàn)？

【解答】

維生素B12和葉酸可促進(jìn)DNA合成。其缺乏時(shí)導(dǎo)致DNA合成障礙，幼紅細(xì)胞飲發(fā)育落后，于細(xì)胞質(zhì)，形成巨幼紅細(xì)胞，粒細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系亦可發(fā)生巨幼變和核分葉過多。維生素B12缺乏還可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、震顫等。

（1）一般表現(xiàn)：多見于嬰幼兒，以6個(gè)月～2歲者多見，起病緩慢。多呈虛胖，或伴顏面輕度水腫，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，嚴(yán)重病例可有皮膚出血點(diǎn)或瘀斑。

（2）貧血表現(xiàn)：輕度或中度貧血者占大多數(shù)。皮膚蠟黃，瞼結(jié)膜、口唇、指甲等處蒼白，偶有輕度黃疸，疲乏無力。常伴有肝脾大。

（3）神經(jīng)精神癥狀：維生素B12缺乏者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，可出現(xiàn)表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、少哭不笑、不認(rèn)親人、智力發(fā)育、動(dòng)作發(fā)育落后甚至倒退。此外，重癥病例還可出現(xiàn)頭部、肢體、軀干或全身不規(guī)則震顫，手足無意識(shí)運(yùn)動(dòng)，甚至抽搐、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、踝陣攣及巴賓斯基征陽性等。葉酸缺乏不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但可有神經(jīng)精神異常。

（4）消化系統(tǒng)癥狀：常較早出現(xiàn)，如食欲缺乏、厭食、惡心、嘔吐、腹拷。舌炎、舌面光滑、舌乳頭萎縮等。

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