臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第03期：

問題索引：

一、【問題】新生兒容易出現(xiàn)黃疸的原因（新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)）？

二、【問題】新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)？

三、【問題】新生兒寒冷損傷綜合征病情分度？

四、【問題】新生兒寒冷損傷綜合征的治療？

具體解答：

一、【問題】新生兒容易出現(xiàn)黃疸的原因（新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)）？

【解答】

膽紅素生成相對(duì)較多：新生兒每日生成膽紅素約為成人的2倍多。

導(dǎo)致這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因如下：

（1）紅細(xì)胞數(shù)量過剩：紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞也多，出生后血氧含量升高，過多的紅細(xì)胞即被破壞。

（2）紅細(xì)胞壽命較短：紅細(xì)胞壽命比成人的短20～40天（新生兒70～80天，成人120天）。

（3）旁路膽紅素來源較多：其他來源的膽紅素生成較多。來自肝臟及其他組織內(nèi)的血紅素和骨髓中的無效造血的膽紅素前天較多，在成人只占膽紅素的10%～20%，而新生兒約占20%。

2.轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足 白蛋白較低、酸中毒等影響膽紅素與白蛋白聯(lián)合。

3.肝功能發(fā)育不完善 新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力均較低，僅為成人的1%～2%，因此極易出現(xiàn)黃疸。

4.膽紅素腸肝循環(huán)增加 由于新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道的結(jié)合膽紅素還原成膽素原（尿膽原、糞膽原等）；而且新生兒腸內(nèi)β-葡萄糖醛酸苷酶活性高，能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素，后者又被腸壁吸收經(jīng)門靜脈而達(dá)肝臟，因此加重肝臟的負(fù)擔(dān)。

5.新生兒期多種因素可加重黃疸缺氧、饑餓、低血糖、寒冷、脫水、便秘、酸中毒、藥物因素、多種疾?。^顱血腫或顱內(nèi)出血）等出現(xiàn)時(shí)則更易發(fā)生黃疸或使原有黃疸加重。

二、【問題】新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)？

【解答】

1.一般表現(xiàn)（非特異表現(xiàn)）早期癥狀、體征常不典型。

一般表現(xiàn)為反應(yīng)低下，不吃、不哭、不動(dòng)、體重不增、發(fā)熱或體溫不升等非特異癥狀（“五不一低下”）。

2.特殊表現(xiàn)（較特異表現(xiàn)）出現(xiàn)以下特殊表現(xiàn)（較特異表現(xiàn)）時(shí)應(yīng)高度懷疑敗血癥：

①黃疸：有時(shí)是敗血癥的唯一表現(xiàn)，表現(xiàn)為生理性黃疸迅速加重、或退而復(fù)現(xiàn)；

②肝脾大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度大；

③出血傾向：皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等；

④休克：面色蒼灰，皮膚呈大理石樣花紋，血壓下降（＜2000g者收縮壓＜30mmHg,＞3000g者收縮壓＜45mmHg）；尿少或無尿，硬腫癥出現(xiàn)常提示預(yù)后不良；

⑤其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫；

⑥可合并肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。

三、【問題】新生兒寒冷損傷綜合征病情分度？

【解答】

四、【問題】新生兒寒冷損傷綜合征的治療？

【解答】

1.復(fù)溫 是治療新生兒低體溫的關(guān)鍵。

輕度（肛溫＞30℃）患兒可立即置入30℃的暖箱內(nèi)，調(diào)節(jié)箱溫于30～34℃，力爭使患兒6～12小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常。

重度患兒（＜30℃）則先以高于患兒體溫1～2℃的暖箱溫度開始復(fù)溫，每小時(shí)提高箱測溫1℃（不高于34℃），使患兒體溫在12～24小時(shí)恢復(fù)正常。

2.熱量和液體補(bǔ)充供給充足熱量是復(fù)溫及維持正常體溫的關(guān)鍵。

開始每天熱量按每日50kcal/kg（210kJ/kg），迅速增至每日100～120kcal/kg（419～502kJ/kg），經(jīng)口喂養(yǎng)、部分或完全靜脈營養(yǎng)。液量按1ml/kcal給予。

重癥患兒應(yīng)嚴(yán)格限制輸液量及速度。有明顯心、腎功能減退時(shí)，輸液量一般控制在每日60～80ml/kg，速度不宜過快。

3.控制感染 根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗生素。

4.糾正器官功能紊亂 糾正代謝紊亂，防治多臟器功能衰竭，改善微循環(huán)障礙。肺出血者應(yīng)早期氣管內(nèi)插管正壓通氣治療。

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