2021年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)“自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的診斷”知識(shí)點(diǎn)與練習(xí)題

2020-12-11 19:19 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的診斷

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及超聲心動(dòng)圖檢查制訂了感染性心內(nèi)膜炎改良的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)即可確診感染性心內(nèi)膜炎。凡符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)為疑診感染性心內(nèi)膜炎。

1.主要標(biāo)準(zhǔn)

（1）血培養(yǎng)陽性（符合以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）

1）兩次不同時(shí)間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、社區(qū)獲得性腸球菌）。

2）多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物。

①2次至少間隔12小時(shí)以上的血培養(yǎng)陽性。

②所有3次血培養(yǎng)均陽性，或≥4次的多數(shù)血培養(yǎng)陽性（第一次與最后一次抽血時(shí)間間隔≥1小時(shí)）。

3）Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度＞1:800。

（2）影像學(xué)陽性證據(jù)（符合以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）

1）超聲心動(dòng)圖異常：①贅生物；②膿腫、假性動(dòng)脈瘤、心臟內(nèi)瘺；③瓣膜穿孔或動(dòng)脈瘤；④新發(fā)生的人工瓣膜部分破裂

2）通過18F-FDG PET/CT（僅在假體植入＞3個(gè)月時(shí)）或放射標(biāo)記的白細(xì)SPECT/CT檢測(cè)出人工瓣膜植入部位周圍組織異?；钚?。

3）由心臟CT確定的瓣周病灶。

2.次要標(biāo)準(zhǔn)

（1）易患因素心臟本身存在易患因素，或靜脈藥物成癮者。

（2）發(fā)熱體溫＞38℃。

（3）血管征象（包括僅通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的血管征象）主要?jiǎng)用}栓塞、感染性肺梗死、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血，以及Janeway損害。

（4）免疫性征象腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑以及類風(fēng)濕因子陽性。

（5）致病微生物感染證據(jù)不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽性，或與IE—致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)。

【進(jìn)階攻略】

該知識(shí)點(diǎn)可以概括為兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)，各5條。掌握確診依據(jù)、熟悉疑診依據(jù)，考試主要是A1和A2型題。

【易錯(cuò)易混辨析】

2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)；1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)+3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)；5個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)=確診。

1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)+1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)；3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)=疑診。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.確診感染性心內(nèi)膜炎除血培養(yǎng)多次陽性外。還應(yīng)有

A.指甲下裂片狀出血

B.新出現(xiàn)的心臟病理性雜音

C.Janeway損害

D.Roth斑

E.轉(zhuǎn)移性膿腫

2.風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，最支持感染性心內(nèi)膜炎診斷的是

A.體溫38.5℃

B.胸痛并有胸膜摩擦音

C.超聲心動(dòng)圖顯示有贅生物

D.白細(xì)胞增高

E.心電圖ST-T改變.

二、A2型選擇題

1.患者，女性，心臟聯(lián)合瓣膜病10年，發(fā)熱1個(gè)月，體溫37.2——37.6℃，厭食，消瘦，貧血貌。確診手段首選

A.胸部X線

B.血培養(yǎng)

C.測(cè)定血紅蛋白

D.心肌酶檢查

E.測(cè)定血沉

2.患者男性，28歲。風(fēng)濕性心臟病患者，近半月來發(fā)熱，T 38.3℃，右下瞼結(jié)膜見一出血點(diǎn)，雙肺無啰音，脾肋下可捫及邊緣，雙下肢皮膚少數(shù)紫癜。血紅蛋白100g/L，白細(xì)胞12×109/L，中性粒細(xì)胞75％，血小板150×109/L。應(yīng)考慮的診斷是

A.過敏性紫癜

B.脾功能亢進(jìn)

C.亞急性感染性心內(nèi)膜炎

D.急性白血病

E.再生障礙性貧血

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)包括主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括血培養(yǎng)陽性和心內(nèi)膜有感染證據(jù)。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：易致感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)疾病、發(fā)熱、血管損害現(xiàn)象、免疫現(xiàn)象、微生物學(xué)證據(jù)、超聲心動(dòng)圖等。符合兩條主要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷感染性心內(nèi)膜炎。新出現(xiàn)心臟病理性雜音是心內(nèi)膜感染的證據(jù)。其他選項(xiàng)均為次要標(biāo)準(zhǔn)。

2.C

【答案解析】感染性心內(nèi)膜炎的最終診斷是在手術(shù)中對(duì)病變受累的瓣膜進(jìn)行微生物培養(yǎng)。絕大多數(shù)都有瓣膜上的贅生物。術(shù)前在超聲心動(dòng)圖顯示有贅生物是支持感染性心內(nèi)膜炎的最有力證據(jù)。A、D是所有感染都會(huì)出現(xiàn)的改變，無針對(duì)性。B項(xiàng)支持胸膜炎的可能性更大。E項(xiàng)見于多種心臟病理改變。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】感染性心內(nèi)膜炎是心臟瓣膜病的常見并發(fā)癥，因此對(duì)于發(fā)熱超過1周的心臟瓣膜病患者首先要考慮感染性心內(nèi)膜炎，而血培養(yǎng)是診斷該病最重要的方法。

2.C

【答案解析】該患者具備風(fēng)心病史，癥狀有發(fā)熱，體征有貧血、心臟雜音、脾大，周圍體征，且血象偏高而肺部無明顯感染體征，可診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

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