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肺癌的輔助檢查、診斷與鑒別診斷

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】肺癌的診斷與鑒別診斷

1.肺癌的診斷

（1）X線：重要和首選的手段，

臨床表現(xiàn)：肺部有橢圓，類圓的陰影一般提示周圍型肺癌，空洞多為偏心性空洞。中心型的肺癌早期X線無異常。

（2）CT：使用連續(xù)薄層橫斷面掃描，可以重建冠狀位、矢狀位組織結(jié)構(gòu)圖像，顯示病變與正常組織差別，對中央型和周圍型肺癌的診斷有重要價值，便于TNM分期。

（3）痰細胞學(xué)檢查：目前診斷肺癌簡單方便無創(chuàng)的方法。

（4）纖維支氣管鏡：對中心型肺癌可以做確診，首選。對于肺癌的定性、定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。

（5）周圍型：確診用經(jīng)胸壁穿刺活檢

（6）腫瘤標志物：

CEA——見于晚期肺癌。

NSE——小細胞肺癌首選標志物。

CYFRA21-1——非小細胞肺癌首選標志物。

（7）放射性核素肺掃描，縱膈鏡檢查，超聲檢查，骨掃描，胸水檢查，剖胸檢查。

2.中心型肺癌和周圍型肺癌的區(qū)別

（1）中心型：陽性率高；無異常征象；X線可見肺門陰影。

（2）周圍型：經(jīng)胸壁穿刺活檢陽性率高。肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊影，塊影輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，癌腫中心部分壞死液化，可見厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。

3.鑒別診斷

（1）肺結(jié)核球：多見于青年，發(fā)展緩慢，多位于上葉尖后段或下葉背段，X線片塊影密度不均勻，可見稀疏透光區(qū)和鈣化點，肺內(nèi)常有散在結(jié)核病灶。

（2）支氣管肺炎：發(fā)病急，感染癥狀較明顯。X線片表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀或斑點狀陰影，密度不均勻，不局限于一個肺段或肺葉。抗菌藥物治療后，癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。

（3）肺膿腫：急性期有明顯感染癥狀，大量膿痰，X線片空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，常有液平面，肺膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性變。

（4）縱隔淋巴肉瘤：臨床上常有發(fā)熱，生長迅速，身體淺表淋巴結(jié)亦腫大。X線片表現(xiàn)兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大，對放、化療高度敏感。

【進階攻略】

肺上有類圓，橢圓陰影——肺癌。

先看病變部位——確定是中心（肺門）還是周圍。

周圍性——肺段支氣管以下

女性——腺癌。

穿刺血性——惡化。

肺結(jié)核易于周圍型肺癌混淆。

【易錯易混辨析】

杵狀指：肺癌，支擴，肺膿腫。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.下述哪項X線征象是周圍型肺癌的特征

A.肺段或肺葉的局限性肺氣腫

B.圓形或類圓形腫塊呈分葉狀，有臍樣切跡或有毛刺

C.阻塞性肺炎

D.出現(xiàn)囊狀空洞或斑片狀浸澗

E.可有“S”形的肺不張和密度較高的片狀陰影

2.肺癌空洞，肺結(jié)核空洞及肺膿腫空洞的鑒別最主要方法是

A.病史、癥狀和體征

B.胸部正、側(cè)位攝片加體層照片

C.放射性核素肺掃描

D.磁共振檢查

E.痰細胞學(xué)和細菌學(xué)檢查

二、A2型選擇題

1.男，59歲，近一個月來出現(xiàn)低熱、胸痛、咳嗽、咯痰，有時痰中混有血絲。體格檢查：消瘦，左鎖骨上可觸及一團質(zhì)硬固定腫大淋巴結(jié)。胸部X線平片及胸部CT顯示左上肺葉不張。最可能的臨床診斷是

A.肺結(jié)核

B.肺炎

C.肺膿腫，

D.支氣管擴張

E.支氣管肺癌

2.男性，62歲，慢性咳嗽10年，近半月來出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，持續(xù)痰中帶血。X線胸片顯示左肺下葉不張。為明確診斷最有意義的檢查方法為

A.纖維支氣管鏡檢查

B.痰細菌培養(yǎng)

C.結(jié)核菌素試驗

D.肺功能測定

E.血清癌胚抗原測定

3.患者，男性，71歲，嗜煙50年。近1個多月因咳嗽性質(zhì)改變，變?yōu)楦煽?，并出現(xiàn)血痰，胸悶明顯，右胸隱痛，就診時高度懷疑其患肺癌，應(yīng)首選下列哪項檢查

A.胸部X線正側(cè)位照片

B.肺功能

C.血常規(guī)

D.纖維支氣管鏡

E.磁共振顯像

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】中央型肺癌即起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，靠近肺門。X線特點：多為一側(cè)肺門類圓形陰影，邊緣大多毛糙，可有“S”形的肺不張和密度較高的片狀陰影，可產(chǎn)生阻塞性肺炎、局限性肺氣腫。周圍性肺癌即發(fā)生在段支氣管以下的癌腫。圓形或類圓形腫塊呈分葉狀，邊緣清楚常呈分葉狀，有臍樣切跡或有毛刺。

2.E

【答案解析】肺結(jié)核病因是結(jié)核菌；肺膿腫是細菌感染；肺癌是惡性腫瘤；故E是判斷的金標準，而B在影像學(xué)上都表現(xiàn)為空洞，部分不典型病例在影像學(xué)上特征都很類似，在臨床上很難區(qū)分。

二、A2型選擇題

1.E

【答案解析】中年男性低熱、胸痛、咳嗽、咯痰，有時痰中混有血絲消瘦左鎖骨上可觸及一團質(zhì)硬固定腫大淋巴結(jié)。胸部X線平片及胸部CT顯示左上肺葉不張。首先考慮支氣管肺癌。

2.A

【答案解析】老年男性咳嗽加重，半月來出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，持續(xù)痰中帶血，X線胸片顯示左肺下葉不張，可靠慮左肺下葉支氣管堵塞，纖維支氣管鏡檢查可明確部位，并可取病理活檢

3.A

【答案解析】肺功能不能幫助肺癌的定位定性診斷，所以不應(yīng)該選B。血常規(guī)也不能幫助肺癌的定位定性診斷，此時可能僅可以顯示有無合并貧血，有無血小板減少致凝血功能障礙，有無白細胞增高合并感染，因此也不應(yīng)該作為首選。懷疑肺癌做纖支鏡檢查前應(yīng)該先做胸部X線照片或胸部CT片，盡可能先明確病灶部位在哪里，以減少做纖支鏡的盲目性，故也不選D。磁共振對診斷肺癌的意義遠沒有胸部X線照片或胸部CT片大，一般并不做此項檢查，故也不應(yīng)選E。此時，最需要做的檢查是胸部X線照片或胸部CT片，所以應(yīng)該選A。

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