2021年臨床助理醫(yī)師兒童感染性疾病：發(fā)疹性疾病，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第八章　兒童感染性疾病　　第一節(jié)　兒童常見發(fā)疹性疾病

一、麻疹

麻疹是麻疹病毒引起的急性發(fā)疹性傳染病。臨床上以發(fā)熱、上呼吸道炎、結(jié)膜炎、口腔麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后遺留棕褐色色素沉著并伴糠麩樣脫屑為特征。

（一）流行病學(xué)

患者是唯一傳染源，在出疹前、后5日均有傳染性，如合并肺炎等，傳染期可延至出疹后10日。病毒通過呼吸、噴嚏等由飛沫傳播。小兒普遍易感，病后大多獲終身免疫。

（二）臨床表現(xiàn)

1.典型麻疹

（1）潛伏期：大多為6～18日（平均10日左右）接受過被動(dòng)免疫的患者可延至4周。

（2）前驅(qū)期（出疹前期）：一般為3～4日。

1）發(fā)熱，熱型不定，漸升或驟升。

2）“上感”癥狀：上呼吸道炎（咳嗽、流涕、噴嚏、咽部充血）及結(jié)膜炎（結(jié)合膜充血、眼瞼水腫、流淚及畏光等）；也是本病的特點(diǎn)。

3）麻疹黏膜斑（Koplik斑）：為早期診斷的重要依據(jù)。發(fā)疹前24～48小時(shí)出現(xiàn)，位于下磨牙頰內(nèi)側(cè)黏膜，為直徑0.5～1mm大小的灰白色小點(diǎn)，有時(shí)有紅暈環(huán)繞，可累及整個(gè)黏膜及唇部黏膜，在皮疹出現(xiàn)后逐漸消失。

4）其他：全身不適、精神不振、納差、偶見皮疹、紅斑。

（3）出疹期：發(fā)熱3～4日后出疹。出疹順序：耳后→發(fā)際→前額→面部→頸部→軀干和四肢，最后達(dá)手掌和足底。開始為紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，以后皮疹常融合。出疹期全身中毒癥狀加重，體溫驟升可達(dá)40℃以上，咳嗽加劇，煩躁或嗜睡，重者有譫妄、抽搐（疹出熱盛），持續(xù)3～4日。

（4）恢復(fù)期：開始退熱，全身癥狀好轉(zhuǎn)，皮疹按出疹先后順序開始消退，疹退后皮膚有糠麩樣脫屑和棕褐色色素沉著（為后期診斷麻疹的重要依據(jù)）。一般7～10日痊愈。

2.非典型麻疹　包括輕型麻疹、異型麻疹和重型麻疹。

（1）輕型麻疹：多見于有部分免疫者，如潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白或成人血注射者，或8個(gè)月以下有母親被動(dòng)抗體保護(hù)者。

特點(diǎn)：發(fā)熱低，上呼吸道癥狀輕，皮疹稀疏、色淡、消失快，疹退后無色素沉著或脫屑，無并發(fā)癥。病程約1周。

（2）重型麻疹：此型死亡率高。多見于患者身體虛弱、原有嚴(yán)重疾病或免疫力低下者。

特點(diǎn)：皮疹呈紫藍(lán)色且密集或融合成片，有時(shí)疹出不透或突然隱退。中毒癥狀嚴(yán)重，發(fā)熱高達(dá)40℃以上，驚厥、昏迷。可伴有消化道出血、鼻出血、血尿、血小板減少。常伴有休克、心功能不全。

（3）異型麻疹：多見于接種過滅活麻疹疫苗后而再次感染麻疹野病毒株者。

特點(diǎn)：皮疹順序先為四肢遠(yuǎn)端，而后向軀干、面部發(fā)展。皮疹為多形性，有斑丘疹、蕁麻疹、水皰和紫癜等。常并發(fā)手足水腫、肺炎、肝炎、胸腔積液等。

（三）并發(fā)癥

1.肺炎　是最常見的并發(fā)癥。在麻疹病毒本身引起的間質(zhì)性肺炎基礎(chǔ)上，常繼發(fā)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等感染。易并發(fā)膿胸或膿氣胸，中毒癥狀重，死亡率高，占麻疹死因的90%以上。

2.喉炎、氣管炎、支氣管炎　合并喉炎時(shí)，表現(xiàn)聲嘶，犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難及三凹征，重者可窒息死亡。

3.心肌炎　輕者有心音低鈍、心率快；重者可心力衰竭、心源性休克。

4.麻疹腦炎　常發(fā)生于出疹后第2～6日。臨床表現(xiàn)和腦脊液變化與其他病毒性腦炎相似。

5.結(jié)核病惡化　可發(fā)展為粟粒性肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。

6.營(yíng)養(yǎng)不良和維生素A缺乏引起的干眼癥等。

（四）治療

1.一般治療　注意休息，多喝溫開水，注意皮膚、眼、鼻及口腔清潔。

2.對(duì)癥治療　高熱時(shí)用小劑量退熱劑，切忌退熱過猛；WHO推薦給予麻疹患兒補(bǔ)充高劑量維生素A，20萬～40萬單位，每日1次口服，連服2劑，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.并發(fā)癥的治療　繼發(fā)細(xì)菌感染可給予抗生素。

（五）預(yù)防

1.控制傳染源　一般麻疹患兒隔離至出疹后5日，合并肺炎者延長(zhǎng)至10日。接觸麻疹易感者檢疫觀察3周，接受被動(dòng)免疫者可延至4周。

2.切斷傳播途徑。

3.保護(hù)易感兒

（1）被動(dòng)免疫：接觸麻疹后5日內(nèi)盡快肌內(nèi)注射免疫球蛋白0.25ml/kg，可預(yù)防麻疹；若5日后注射者，僅能減輕癥狀。

（2）主動(dòng)免疫：接種麻疹減毒活疫苗（初種年齡為8個(gè)月）。

【經(jīng)典例題1】

2歲患兒，4天前發(fā)熱，流涕、咳嗽，結(jié)膜充血，畏光，今晨發(fā)現(xiàn)耳后及頸部有淡紅色斑丘疹，體溫39℃，兩頰黏膜充血。最可能的診斷是

A.風(fēng)疹

B.幼兒急疹

C.猩紅熱

D.腸道病毒感染

E.麻疹

【參考答案】 1.E

【敲黑板】

麻疹特點(diǎn)：

鼻涕眼淚臉上掛；

疹出熱盛精神差；

帶帽穿衣出疹子；

三個(gè)三天記清它。

注：

疹出熱盛——出疹時(shí)體溫最高；

帶帽穿衣——出診順序，先出現(xiàn)在耳后枕部帽沿下；

三個(gè)三天——燒三天、出三天、退三天。

二、風(fēng)疹

風(fēng)疹是兒童常見的較輕的病毒性發(fā)疹性傳染病。臨床特征：全身癥狀輕，持續(xù)3日的斑丘疹；枕后、耳后和頸后淋巴結(jié)腫大及壓痛。

（一）流行病學(xué)

病原為風(fēng)疹病毒，經(jīng)飛沫傳播或胎盤傳播。孕婦在孕早期感染風(fēng)疹后，病毒通過胎盤傳給胎兒而致各種先天缺陷，稱為先天性風(fēng)疹綜合征。

（二）臨床表現(xiàn)

1.先天性風(fēng)疹綜合征　是指孕婦在孕早期感染風(fēng)疹病毒，可引起流產(chǎn)、死胎，即使胎兒出生后亦可見永久性器官畸形和組織損傷，如先心病等。

2.后天性風(fēng)疹　前驅(qū)期短而表現(xiàn)不明顯，似“上感”癥狀。發(fā)熱第2日出現(xiàn)皮疹并在1天內(nèi)出齊，皮疹形態(tài)多變。出疹順序：面部→頸部→軀干→四肢，疹退時(shí)體溫恢復(fù)正常。

（三）治療

無特殊治療，對(duì)癥及支持治療。

（四）預(yù)防

隔離患兒至出疹后5～7日。易感者應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)免疫。

【經(jīng)典例題2】

風(fēng)疹的典型臨床表現(xiàn)是

A.潛伏期5～7天

B.高熱

C.熱退后全身出疹

D.頸后、枕后、耳后淋巴結(jié)腫大

E.出疹后脫皮

【參考答案】 2.D

三、幼兒急疹

嬰幼兒時(shí)期常見的發(fā)疹性疾病，臨床特征是：發(fā)熱3～5日，熱退疹出。

（一）流行病學(xué)

病原體為人類皰疹病毒6型，多見于6～18個(gè)月小兒。

（二）臨床表現(xiàn)

潛伏期平均10日。起病急，體溫突然升至39～40℃，持續(xù)3～5日，可有驚厥，一般情況良好。高熱3～5日體溫驟退，同時(shí)出疹（熱退疹出）。皮疹為紅色斑疹或斑丘疹，分布于軀干、頸部及上肢，1～3日消退，無色素沉著及脫屑。

（三）治療

對(duì)癥處理，注意隔離患兒。

四、水痘

水痘是傳染性極強(qiáng)的兒童發(fā)疹性疾病。臨床以全身癥狀輕微，皮膚黏膜斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂并存為特征。

（一）流行病學(xué)

病原體為水痘-帶狀皰疹病毒，通過直接接觸、空氣飛沫傳播。人群普遍易感。

（二）臨床表現(xiàn)

1.典型水痘　潛伏期為10～21日。出疹前1天可有低熱和輕微不適。皮疹特點(diǎn)：

（1）成批出現(xiàn)紅色斑疹或丘疹，6～8小時(shí)發(fā)展為清亮、淚滴狀小水皰，水皰易破潰。經(jīng)24小時(shí)水皰液變?yōu)榛鞚?，然后從中心干縮而迅速結(jié)痂，在疾病高峰期可見斑疹、丘疹、水皰疹和結(jié)痂同時(shí)存在，稱之“四世同堂”。

（2）皮疹分布呈向心性分布。

（3）口腔、結(jié)膜、生殖器等處亦可見黏膜皮疹，易破潰形成淺潰瘍。

（4）癢感重。

2.重癥水痘　多發(fā)生有免疫缺陷或惡性疾病的患者。表現(xiàn)為高熱、皮疹廣泛呈離心分布，偶有血小板減少出血而致死。

（三）并發(fā)癥

皮膚感染（最為常見）、水痘肺炎、水痘腦炎、心肌炎等。

（四）治療

1.對(duì)癥治療　加強(qiáng)護(hù)理（勤換內(nèi)衣，剪短指甲，保持皮膚清潔、多飲水等）。

2.抗病毒　阿昔洛韋（首選）、利巴韋林（病毒唑）靜脈滴注。

3.繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗生素。

（五）預(yù)防

1.隔離患兒至全部皮疹結(jié)痂為止。對(duì)接觸的易感兒檢疫3周。

2.主動(dòng)免疫易感兒接種水痘減毒活疫苗。

五、手足口病

（一）概述

手足口病是由多種腸道病毒（71型、柯薩奇病毒A組16型、埃可病毒的某些血清型）感染引起的急性發(fā)疹性傳染病，腸道病毒的71型多引起重癥手足口病。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱和手、足及口腔等部位的斑丘疹、皰疹為主要特征。主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。

（二）臨床表現(xiàn)

1.普通病例　預(yù)后良好，多在1周內(nèi)痊愈。

潛伏期：2～10日不等，平均3～5日。急性起病，發(fā)熱，繼而手掌、腳掌或臀部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹。皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少；口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，疼痛明顯。可伴有流涕、咳嗽、食欲缺乏、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。

手足口病的出疹部位和皮疹特點(diǎn)：出疹主要位于手、足（掌側(cè)面）及口、臀四個(gè)部位；皮疹特點(diǎn)：不痛、不癢、不結(jié)痂、不留疤（四不特征）。

2.重癥病例

由EV71感染引起的重癥病例比例較大。好發(fā)于嬰幼兒，病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1～5日左右可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)嚴(yán)重表現(xiàn)。

（1）有手足口病的典型臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有顱腦炎癥（腦膜炎、腦脊髓炎、腦炎、腦干腦炎），循環(huán)障礙，神經(jīng)源性肺水腫，肺出血等，病情兇險(xiǎn)，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

（2）手足口病流行季節(jié)和地區(qū)發(fā)病的嬰幼兒，有發(fā)熱，但無手足口病的典型臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有上述重癥表現(xiàn)時(shí)，臨床診斷困難，應(yīng)高度警惕，需結(jié)合病原學(xué)和血清學(xué)檢查做出診斷。

（三）治療

治療原則主要為支持對(duì)癥治療。應(yīng)嚴(yán)密觀察，密切監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)重癥病例。

1.隔離治療　避免交叉感染。

2.對(duì)癥治療　針對(duì)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等進(jìn)行相應(yīng)處理。

3.清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理進(jìn)食前、后可用生理鹽水或溫開水漱口。

4.可服用抗病毒藥物、清熱解毒中草藥及維生素B、C等。

注意：腸道病毒（EV71）屬RNA病毒，更昔洛韋治療無效。

5.有嚴(yán)重并發(fā)癥者　可靜脈注射丙種球蛋白、酌情使用糖皮質(zhì)激素，并采用其他相應(yīng)搶救措施進(jìn)行治療。

（四）預(yù)防

盡量減少感染機(jī)會(huì)，防治交叉感染，對(duì)于密切接觸者可注射丙種球蛋白。

六、猩紅熱

猩紅熱是由A組β溶血性鏈球菌引起的急性發(fā)疹性傳染病。臨床特征有：發(fā)熱、咽炎、楊莓舌、全身彌漫性紅色皮疹、疹退后脫皮。

（一）臨床表現(xiàn)

1.普通型　典型病例可分3期

（1）前驅(qū)期：起病急，發(fā)熱38～39℃。咽痛、咽部及扁桃體充血、水腫，可有膿性分泌物。病初舌被白苔，以后白苔脫落，舌面光滑鮮紅，舌乳頭紅腫突起，稱為楊梅舌。

（2）出疹期：起病24小時(shí)內(nèi)出疹，皮疹最先于頸部、腋下和腹股溝處（皮膚摩擦之處），24小時(shí)內(nèi)布滿全身。

皮疹特點(diǎn)：全身皮膚彌漫性充血發(fā)紅的基礎(chǔ)上，廣泛存在密集而均勻的紅色細(xì)小丘疹，呈雞皮樣，觸之砂紙感。面部潮紅，不見皮疹，口唇周圍發(fā)白，形成口周蒼白圈。皮疹在腋窩、肘窩、腹股溝等皮膚皺褶處更密集，可有皮下出血點(diǎn)形成紫紅色線條，稱帕氏線。

（3）恢復(fù)期：體溫降至正常，皮疹按出現(xiàn)順序消退。疹退1周后開始脫皮，先從面頸部糠屑樣脫皮，漸及軀干、四肢，手足可呈大片狀脫皮。

2.特殊類型　輕型、重型（可發(fā)生心肌炎、感染性休克、敗血癥等）、外科型。

（二）并發(fā)癥

少數(shù)患兒病后1～5周可發(fā)生急性腎小球腎炎或風(fēng)濕熱。

（三）治療

1.抗菌療法　首選青霉素，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，共7～10日。對(duì)青霉素過敏或耐藥者，可用紅霉素或頭孢菌素類抗生素。

2.一般療法　呼吸道隔離，臥床休息，保證水分和營(yíng)養(yǎng)供給，防止繼發(fā)感染。

（四）預(yù)防

隔離患者至痊愈及咽拭子培養(yǎng)陰性。對(duì)曾密切接觸的易感者，肌內(nèi)注射長(zhǎng)效青霉素1次或口服復(fù)方磺胺甲 口惡 唑3～5日。

【敲黑板】

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