臨床助理醫(yī)師考試外科重點(diǎn):原發(fā)性肝癌病理,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第十一章 原發(fā)性肝癌
一、病因
病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素、嗜酒及飲水污染等。
二、病理
微小肝癌(直徑≤2cm);小肝癌(>2cm,≤5cm);大肝癌(>5cm,≤10cm);巨大肝癌(>10cm)
【敲黑板】
必須牢記,與治療密切相關(guān)!
三、臨床表現(xiàn)
1.肝區(qū)疼痛 半數(shù)以上的首發(fā)癥狀。如累及橫膈,疼痛可牽涉至右肩背部。肝癌結(jié)節(jié)壞死、破裂引起腹腔出血時(shí)——急腹癥。
2.肝大 中、晚期最常見(jiàn)。
3.黃疸。
4.全身和消化道癥狀
(1)乏力、消瘦、食欲減退、腹脹,晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。
(2)少數(shù):伴癌綜合征——自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥,高血鈣、高血脂、高膽固醇血癥。
5.轉(zhuǎn)移
(1)肝內(nèi):門(mén)靜脈分支,甚至阻塞門(mén)靜脈主干。
(2)肝外:血行轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)于肺,其次為骨和腦。
(3)淋巴轉(zhuǎn)移:肝門(mén)淋巴結(jié)最多。
【敲黑板】
早期缺乏典型癥狀,出現(xiàn)即非早期。
四、輔助檢查
1.肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè) 血清甲胎蛋白(AFP)對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)專一性。
持續(xù)血清AFP≥400μg/L,或>200μg/L,持續(xù)8周,或逐漸升高,持續(xù)不降,并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等,即可考慮肝癌。
2.影像學(xué)
(1)超聲:目前肝癌的首選篩查方法。可作為高發(fā)人群中的普查工具。
能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。彩色多普勒血流成像,可分析測(cè)定進(jìn)出腫瘤的血液流量,有助于鑒別病變的良惡性質(zhì),并有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢。
(2)CT:可檢出微小癌灶。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鑒別血管瘤。CT血管造影(CTA),可提高小肝癌的檢出率,對(duì)手術(shù)方案設(shè)計(jì)有幫助。
(3)MRI:對(duì)肝癌與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT,并可顯示血管和膽道內(nèi)有無(wú)癌栓。
(4)選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查:創(chuàng)傷性檢查,當(dāng)上述檢查不易確診時(shí)才考慮采用。
(5)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPET-CT):提高診斷和判斷疾病進(jìn)展的準(zhǔn)確性。
3.肝穿刺活檢 在B超或CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,適用于經(jīng)過(guò)各種檢查仍不能確診,但又高度懷疑,或已不適合手術(shù)而需定性診斷以指導(dǎo)下一步治療者。
4.腹腔鏡檢查或剖腹探查 必要時(shí)進(jìn)行。
五、診斷
1.非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)
2.組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)影像學(xué)尚不能確定診斷的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié),應(yīng)通過(guò)肝穿刺活檢以證實(shí)。
六、治療與預(yù)防
1.外科治療 早期手術(shù)切除:首選、最有效。
(1)手術(shù)切除:手術(shù)適應(yīng)證:
1)患者一般情況:①較好,無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變;②肝功能正常,或僅有輕度損害,肝功能A級(jí);或肝功能B級(jí),經(jīng)短期護(hù)肝治療后,恢復(fù)到A級(jí);③無(wú)廣泛肝外轉(zhuǎn)移。
2)可做根治性肝切除者:①單發(fā)的微小肝癌;②單發(fā)的小肝癌;③單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌,表面較光滑,周圍界限較清楚,受腫瘤破壞的肝組織少于30%;④多發(fā)性腫瘤,腫瘤結(jié)節(jié)小于3個(gè),局限在肝的一段或一葉內(nèi)。
【敲黑板】
可作根治性肝癌切除者——簡(jiǎn)化記憶版(TANG)
單發(fā);多發(fā)<3,局限;受累<30%。
3)僅可做姑息性肝切除者(6種情況):①3~5個(gè)多發(fā)性腫瘤,局限于相鄰2~3個(gè)肝段或半肝內(nèi),影像學(xué)顯示無(wú)瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;如超越半肝范圍,可分別做局限性切除;②左半或右半肝大/巨大肝癌,邊界較清楚,第一、二肝門(mén)未受侵犯,影像學(xué)顯示無(wú)瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;③肝中央?yún)^(qū)的大肝癌,無(wú)瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌;⑤肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,應(yīng)做腫瘤切除,同時(shí)行肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃,難以清掃者術(shù)后放療;⑥周圍臟器受侵犯,連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤,可同時(shí)做轉(zhuǎn)移瘤切除。
【敲黑板】
僅可做姑息性肝切除者——簡(jiǎn)化記憶版(TANG)
多發(fā)3~5個(gè);大/巨大,但無(wú)瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;
總體感覺(jué)——偏積極:能切就切(即使有淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)
(2)關(guān)于肝癌破裂出血的處理:肝動(dòng)脈結(jié)扎,或動(dòng)脈栓塞術(shù);射頻或冷凍治療。
條件允許:急診肝葉切除術(shù);出血量小,生命體征平穩(wěn),而估計(jì)腫瘤不可切除者:嚴(yán)密觀察下輸血,應(yīng)用止血藥物治療。
情況差者:僅做填塞止血。
(3)不能切除者:肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光等。
(4)術(shù)后復(fù)發(fā):可再次切除。
2.化療及放療
(1)原則上不做全身化療!可行肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈插管置泵做區(qū)域化療或化療栓塞。
(2)也可行介入治療(肝動(dòng)脈化療栓塞治療),可使腫瘤明顯縮小,部分患者可獲手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。
3.藥物治療 分子靶向藥物索拉非尼——目前唯一獲批治療晚期肝癌的分子靶向藥物。
4.預(yù)防 預(yù)防病毒性肝炎,避免進(jìn)食黃曲霉毒素污染的食品,有癌種遺傳因素及肝硬化者定期查體。
【經(jīng)典例題1】
中、晚期肝癌的主要體征是
A.腹脹、乏力B.肝區(qū)疼痛
C.食欲不振D.肝區(qū)腫塊
E.體重下降
【經(jīng)典例題2】
原發(fā)性肝癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是
A.腦B.肺
C.肝D.骨
E.淋巴結(jié)
【經(jīng)典例題3】
診斷原發(fā)性肝癌主要靠
A.有慢性肝炎或肝硬化史B.有脂肪肝史
C.肝功能檢查D.AFP升高+B超
E.肝大伴壓痛
【經(jīng)典例題4】
男性,47歲。肝炎病史20余年,近2月來(lái)出現(xiàn)右側(cè)季肋部持續(xù)脹痛,伴厭食、乏力和腹脹。查體:右側(cè)肋緣下可觸及腫大的肝臟,質(zhì)地堅(jiān)硬,邊緣不規(guī)則;AFP 1200μg/L。
(1)首先考慮
A.肝硬化B.慢性肝炎活動(dòng)期
C.原發(fā)性肝癌D.細(xì)菌性肝膿腫
E.肝臟血管瘤
(2)確診依靠
A.肝功能檢查B.CT
C.MRID.肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查
E.選擇性肝動(dòng)脈造影
[參考答案]1.D;2.C;3.D;4.C、D
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以上是”臨床助理醫(yī)師考試外科重點(diǎn):原發(fā)性肝癌病理“的內(nèi)容,希望對(duì)考生備考有所幫助,預(yù)??忌樌ㄟ^(guò)2021年臨床助理醫(yī)師考試。