臨床助理醫(yī)師考試科目外科考點：胃癌擴散與轉(zhuǎn)移，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第六章　胃　癌

一、病理

1.早期胃癌的概念　胃癌僅限于黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理呈高級別上皮內(nèi)瘤變或腺癌。

幾個關(guān)于胃癌的概念：

（1）微小胃癌：癌灶直徑＜5mm。

（2）小胃癌：癌灶直徑在＜10mm。

（3）一點癌：胃鏡黏膜活檢組織中查見癌，但切除后的胃標本雖經(jīng)全黏膜取材未見癌組織。

2.肉眼分型

彌漫浸潤型——癌腫累及全胃致胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，幾乎都是低分化癌或印戒細胞癌，惡性度極高，稱為皮革胃。

胃癌——好發(fā)于胃竇小彎側(cè)。

3.組織學(xué)分型

（1）普通型：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③低分化腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒細胞癌。

（2）特殊類型：①腺鱗癌；②鱗狀細胞癌；③類癌；④未分化癌。

4.擴散與轉(zhuǎn)移

（1）直接浸潤：①胃竇癌——向十二指腸浸潤；②賁門胃底癌——侵及食管下段；③當胃癌組織侵及黏膜下層后，可沿組織間隙與淋巴網(wǎng)蔓延，擴展距離可達癌灶外6cm，向十二指腸浸潤常在幽門下3cm以內(nèi)；④分化差、浸潤性生長的胃癌突破漿膜后，易擴散至鄰近器官（網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、脾、胰腺）。浸潤胰腺后，可能刺激腹腔神經(jīng)叢引起腰背部疼痛。

（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：主要途徑。進展期、早期均可。終末期——可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部周圍的淋巴結(jié)。

（3）腹膜種植轉(zhuǎn)移：女性患者可形成卵巢轉(zhuǎn)移瘤——Krukenberg瘤（庫肯勃瘤）。

（4）血行轉(zhuǎn)移：晚期，以肝臟轉(zhuǎn)移為多。

二、臨床表現(xiàn)

（1）早期：無特異性。

（2）進展期

1）最常見：疼痛與體重減輕。

2）上消化道癥狀：上腹不適、進食后飽脹，上腹疼痛，食欲下降、乏力、消瘦，部分有惡心、嘔吐。

3）特殊表現(xiàn)：①幽門梗阻——幽門附近的胃癌；②胸骨后疼痛和進行性吞咽困難——賁門胃底癌；③消化道出血（嘔血、黑便等）——腫瘤破壞血管；④腹部持續(xù)疼痛——腫瘤擴展超出胃壁。

擴散——鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、直腸前凹觸及腫塊等。

（3）晚期：貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)。

三、診斷

1.確診　胃鏡+活組織檢查。

2.上消化道X線鋇劑造影　不能接受內(nèi)鏡檢查者。

3.增強CT與正電子發(fā)射成像（PET）　有助于診斷和術(shù)前臨床分期，判斷淋巴結(jié)與遠處轉(zhuǎn)移病灶情況。

4.腹部超聲　觀察胃的鄰近臟器受浸潤及轉(zhuǎn)移情況。

【經(jīng)典例題1】

（共用選項題）

A.X線鋇餐B.胃鏡

C.腹部超聲D.螺旋CT與正電子發(fā)射成像（PET）

E.大便潛血

（1）診斷胃癌的最有效方法

（2）不能接受內(nèi)鏡檢查者

（3）觀察胃的鄰近臟器受浸潤及轉(zhuǎn)移情況

（4）有助于診斷和術(shù)前臨床分期，判斷淋巴結(jié)與遠處轉(zhuǎn)移病灶情況

［參考答案］1.B、A、C、D

四、治療與預(yù)防

1.手術(shù)　胃癌根治性切除：整塊切除包括癌灶和胃的全部或部分，按臨床分期標準清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。

（1）早期：D₂以下的胃切除術(shù)。

（2）進展期：D₂淋巴結(jié)廓清的胃切除術(shù)。

（3）D：實際手術(shù)時淋巴結(jié)的清除范圍。

第一站全部清除的為D₁，第二站全部清除的為D₂。

①根治性胃近端大部切除、胃遠端大部切除或全胃切除。

前兩者胃切斷線要求：距腫瘤肉眼邊緣5cm以上，且應(yīng)切除3/4～4/5胃組織。

胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距離賁門3～4cm。

胃遠端大部切除及全胃切除：切除十二指腸第一段即距離幽門3～4cm。

②胃部分切除術(shù)：僅行胃癌原發(fā)病灶的局部姑息性切除。

適用于：年高體弱或大出血、穿孔，病情嚴重不能耐受根治性手術(shù)者。

③胃癌擴大根治術(shù)：包括胰體及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除或全胃切除術(shù)。

④聯(lián)合臟器切除：聯(lián)合肝或橫結(jié)腸切除術(shù)。

⑤微創(chuàng)手術(shù)（包括腹腔鏡胃癌根治手術(shù)）。

2.內(nèi)鏡治療　早期胃癌，胃鏡下行胃黏膜切除或剝離術(shù)。

3.化療　適應(yīng)證：①年齡＜40歲；②癌灶面積＞5cm²；多發(fā)癌灶；③周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；④病理組織分化差；進展期胃癌，無論淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。

4.免疫治療　對晚期胃癌有一定療效。

5.預(yù)防　重視普查，積極治療與胃癌發(fā)生有關(guān)的疾病。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。

五、病因

1.地域環(huán)境及飲食因素　鹽腌食品（亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高）；食物中缺乏新鮮蔬菜與水果；吸煙。

2.幽門螺桿菌感染。

3.癌前病變　胃息肉、慢性萎縮性胃炎、胃部分切除術(shù)后的殘胃、Menetrier病、胃腺瘤（直徑＞2cm時癌變機會加大）。胃黏膜上皮異型增生——癌前病變。

4.遺傳和基因。

【經(jīng)典例題2】

男性，72歲。間斷上腹痛20余年，2月來加重伴飽脹，體重下降8kg，Hb 90g/L。最可能的診斷是

A.慢性膽囊炎B.慢性肝炎

C.胃癌D.消化性潰瘍

E.功能性消化不良

【經(jīng)典例題3】

下列哪項是胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見部位

A.右鎖骨上B.左鎖骨上

C.左頜下D.左頸部

E.右頸部

【經(jīng)典例題4】

下列哪項是提高胃癌治愈率的關(guān)鍵

A.術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療B.根治性手術(shù)

C.早期診斷D.綜合治療

E.放射治療

【經(jīng)典例題5】

胃癌最好發(fā)的部位位于

A.幽門管B.賁門小彎側(cè)

C.胃體大彎側(cè)D.胃竇小彎側(cè)

E.胃竇大彎側(cè)

【經(jīng)典例題6】

男性，45歲。上腹不適、納差2年。胃鏡檢查：慢性萎縮性胃炎，黏膜病理檢查示重度腸上皮化生。為預(yù)防癌變，最適合的隨訪檢查方法是

A.腹部B超B.血清腫瘤標志物

C.上消化道造影D.胃鏡

E.腹部CT

［參考答案］2.C；3.B；4.C；5.D；6.D

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