2021年臨床助理醫(yī)師考試內(nèi)科重點(diǎn)：氣胸病因及分類，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第十章　氣　胸

胸膜腔是不含氣體、密閉、潛在性的腔隙。當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣時(shí)，稱為氣胸。

一、病因及分類

1.依據(jù)發(fā)病原因　氣胸可以分成自發(fā)性氣胸、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸、醫(yī)源性氣胸等。

2.依據(jù)胸腔內(nèi)壓力　氣胸又可分為：閉合性氣胸，交通、開放性氣胸和張力性氣胸。

【經(jīng)典例題1】

張力性氣胸造成呼吸、循環(huán)障礙的機(jī)理是

A.嚴(yán)重皮下氣腫，肺內(nèi)氣體流失

B.肺組織挫傷通氣受阻

C.肺泡間質(zhì)水腫換氣受阻

D.胸壁軟化反常呼吸

E.患側(cè)肺萎陷，縱隔向健側(cè)移位

［參考答案］1.E

【敲黑板】

1.閉合性氣胸　氣體不進(jìn)不出；開放性氣胸：氣體自由進(jìn)出；張力性氣胸：氣體只進(jìn)不出。

2.開放性氣胸　特點(diǎn)縱隔撲動(dòng)。

3.張力性氣胸　特點(diǎn)壓力大引起臟器受壓（肺，心臟，大血管）。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀　大多數(shù)起病急驟，患者突感一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時(shí)間短暫，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽，系氣體刺激胸膜所致。

2.體征　積氣量較少時(shí)可無異常表現(xiàn)。大量積氣時(shí)，視診患側(cè)胸廓膨隆，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診：語顫和語音共振減弱，氣管向健側(cè)移位。

叩診：為過清音或鼓音，心濁音界縮小，肝上界下移。

聽診：①患側(cè)呼吸音減弱甚至消失；②Hamman征：見于左側(cè)氣胸或有縱隔氣腫可在左心緣聞及與心跳一致的氣泡破裂音；③開放性氣胸可聞及空氣進(jìn)出胸腔的雜音。

血壓變化：血?dú)庑?、張力性氣胸以及縱隔撲動(dòng)的患者可出現(xiàn)血壓降低，甚至休克。

【敲黑板】

1.癥狀　突發(fā)胸痛+氣短呼吸困難。

2.體征　①觸診：語顫減低，氣管向健側(cè)移位；②叩診：鼓音；③聽診：呼吸音低。

3.開放性氣胸胸　壁傷口可聞及氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出聲音。

4.張力性氣胸　縱隔皮下氣腫,穿刺有胸腔內(nèi)高壓氣體。

5.小結(jié)氣管移位　①移向健側(cè)——?dú)庑?，胸腔積液；②移向患側(cè)——肺不張，慢性纖維空洞性肺結(jié)核。

三、檢查方法

X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法。氣胸的典型X線表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱為氣胸線。

【敲黑板】

胸片：氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。

四、氣胸并發(fā)癥

可并發(fā)膿氣胸、血?dú)庑?、縱隔氣腫與皮下氣腫。

五、診斷和鑒別診斷

1.根據(jù)典型癥狀、體征及影像學(xué)檢查，氣胸的診斷通常并不困難。

2.應(yīng)注意與哮喘、COPD、心梗、肺栓塞以及肺大皰相鑒別。

六、治療

1.少量氣胸　尤其是首次發(fā)生的氣胸?zé)o需特殊處理，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。

2.大量氣胸或者復(fù)發(fā)性氣胸　需要進(jìn)行胸膜腔穿刺，抽盡積氣或行胸腔閉式引流術(shù)，促使肺盡早膨脹。

3.開放性氣胸急救處理原則

（1）院前急救：用無菌輔料或清潔物品在患者用力呼氣末封堵傷口并加壓包扎，如在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難加重，應(yīng)在呼氣時(shí)開放封堵的敷料，使胸腔內(nèi)氣體經(jīng)傷口處排出。

（2）院內(nèi)急救：①立即給氧，補(bǔ)充血容量，糾正低氧血癥、休克等并發(fā)癥；②傷口行清創(chuàng)、縫合處理，盡快閉式引流以利于改善呼吸；③如合并有臟器損傷或進(jìn)行性出血時(shí)應(yīng)行手術(shù)探查；④控制感染，給予敏感的抗生素等對(duì)癥支持治療；⑤鼓勵(lì)咳嗽排痰、早期活動(dòng)。

4.張力性氣胸　急救處理原則迅速解除胸腔內(nèi)正壓，緊急時(shí)亦需立即胸腔穿刺排氣，進(jìn)一步再放置胸腔閉式引流。

5.胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證

（1）有明顯的呼吸困難、胸片提示肺壓縮較重的不穩(wěn)定型氣胸。

（2）交通性、開放性氣胸或張力性氣胸。

（3）經(jīng)保守治療氣胸仍反復(fù)發(fā)作或無明顯改善。

（4）需機(jī)械通氣的氣胸或血?dú)庑亍?/p>

（5）拔除引流管后又再次復(fù)發(fā)的氣胸或血?dú)庑亍?/p>

6.胸腔閉式引流術(shù)的方法

（1）置管部位：氣胸選擇鎖骨中線的第2肋間，胸腔積液選擇腋中線或腋后線的第6～8肋間。

（2）置管步驟：先消毒皮膚，選用2%利多卡因做全層局部浸潤麻醉，用氣胸箱測(cè)壓了解氣胸類型后，沿肋骨上緣做平行切口1～2cm，置入內(nèi)徑24～28F的套管，將套管針穿刺至胸膜腔，拔去針芯，沿套管將引流管插入胸腔，深度以引流管的側(cè)孔置入胸腔內(nèi)2～5cm為宜，最后用縫線固定引流管，外接引流裝置，保證胸膜腔內(nèi)氣體、液體能克服3～4cmH₂O的壓力，觀察引流管內(nèi)有氣泡或液體持續(xù)流出，呼吸困難緩解說明置管成功。

（3）術(shù)后保持管腔通暢，記錄每小時(shí)或24小時(shí)引流液量。當(dāng)連續(xù)1～2天無氣體排出，癥狀完全消失，影響檢查提示肺已復(fù)張時(shí)，可拔除引流管。

7.胸膜粘連療法　主要適應(yīng)于：①持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸；②交通性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流及負(fù)壓吸引失敗者；③肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

胸膜固定術(shù)：是向胸膜內(nèi)注入硬化劑引起化學(xué)性胸膜炎，使臟、壁兩層胸膜粘連固定從而避免氣胸或胸腔積液的發(fā)生。常用的硬化劑有：滑石粉、白介素-2、高滲葡萄糖溶液、四環(huán)素及紅霉素等。主要適用于肺功能差、內(nèi)科治療無效、復(fù)發(fā)性氣胸以及有手術(shù)禁忌證的患者。

8.手術(shù)治療　經(jīng)內(nèi)科保守治療無效或反復(fù)發(fā)作的氣胸、合并有大出血、肺膨脹不全、多發(fā)肺大皰等并發(fā)癥的氣胸均適用外科手術(shù)治療：

（1）胸腔鏡直視下粘連帶烙斷術(shù)促使破口關(guān)閉。

（2）開胸手術(shù)。

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