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2021臨床助理醫(yī)師章節(jié)考點:肺癌分期,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第六章 肺 癌
一、概述
肺癌大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮。因此也稱支氣管肺癌。肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤的首位,死亡率占我國惡性腫瘤的第一位。發(fā)病年齡大多在40歲以上。
二、病理
1.大體分型
(1)中央型肺癌:癌腫位置靠近肺門,起源于段或段以上支氣管。癌組織沿管壁浸潤生長,然后向周圍肺組織直接浸潤擴(kuò)散。
(2)周圍型肺癌:起源于肺段支氣管以下,在肺葉周邊形成球形或結(jié)節(jié)狀無包膜的腫塊。與周圍組織界限不清。
2.組織分型
(1)小細(xì)胞肺癌(未分化小細(xì)胞癌):又稱燕麥細(xì)胞癌。好發(fā)于年輕男性,惡性程度高,分化程度低,生長迅速,早期就能經(jīng)淋巴和血行途徑轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒,可以分泌5-羥色胺、組胺、兒茶酚胺等物質(zhì)引起類癌綜合征。多好發(fā)于肺門區(qū),屬中央型肺癌。對放、化療敏感但預(yù)后較差。
(2)非小細(xì)胞肺癌:包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌等。
1)鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌):多見于50歲以上中老年男性,多有吸煙史。其分化程度不一,分為高、中、低分化三型,分化程度越低,惡性程度越高。好發(fā)于肺門區(qū),多為中央型肺癌。其癌細(xì)胞生長較慢,以淋巴轉(zhuǎn)移為主,血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚,對放、化療較敏感。
2)腺癌:多見于女性。通常發(fā)生在小支氣管上皮,故多為周圍型肺癌。癌細(xì)胞生長緩慢但由于腺癌富含血管,早期就可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移,易累及胸膜引起惡性胸腔積液。
3)大細(xì)胞癌:臨床少見。又稱為大細(xì)胞未分化癌,惡性程度高,癌細(xì)胞體積大,核分裂象多見。
此外,還可見于不同類型的癌組織可同時存在的病例,此類肺癌稱為混合型肺癌,臨床少見。
3.擴(kuò)散轉(zhuǎn)移
(1)直接擴(kuò)散:肺癌形成后,癌腫沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長,可以造成支氣管腔阻塞。癌腫的中心部分可以壞死液化形成癌性空洞。
(2)淋巴轉(zhuǎn)移:是常見的轉(zhuǎn)移途徑。
(3)血行轉(zhuǎn)移:是肺癌的晚期表現(xiàn)。小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見,常見的有肝、骨骼、腦、腎上腺等。
4.肺癌分期
(1)非小細(xì)胞肺癌TNM分期中T原發(fā)腫瘤、N區(qū)域淋巴結(jié)、M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
(2)小細(xì)胞肺癌分為:①局限期:腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi),包括有鎖骨上或前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和同側(cè)胸腔積液;②廣泛期:病變超過局限期。
【經(jīng)典例題1】關(guān)于肺鱗癌的描述不正確的是
A.常為中央型
B.肺癌中最常見
C.對放療,化療較敏感
D.生長迅速,病程短
E.血行轉(zhuǎn)移發(fā)生晚
[參考答案]1.D
【敲黑板】
1.大體分型 中央型(鱗癌,小細(xì)胞癌),周圍型(腺癌)。
2.轉(zhuǎn)移方式
①轉(zhuǎn)移早:腺癌(血行轉(zhuǎn)移早);小細(xì)胞癌(淋巴道和血行轉(zhuǎn)移都早)。
②轉(zhuǎn)移晚:鱗癌;肺泡癌。
3.各型核心特點
①鱗癌:男性占多數(shù);中央型;轉(zhuǎn)移晚(淋巴轉(zhuǎn)移為主);吸煙相關(guān)。
②腺癌:女性;周圍;血行轉(zhuǎn)移早;與吸煙無關(guān)。
③小細(xì)胞癌:年齡較輕;中央型;轉(zhuǎn)移早(淋巴,血運(yùn));吸煙相關(guān)。
三、臨床表現(xiàn)
1.早期肺癌
(1)周圍型肺癌早期可無癥狀,常在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。
(2)癌腫在支氣管管腔內(nèi)生長,常有刺激性干咳。
(3)血痰:為痰中帶血點、血絲或斷續(xù)地少量咯血。
(4)還可出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促、發(fā)熱等癥狀。
2.晚期肺癌 主要為癌腫占位、壓迫或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。
3.腫瘤所引起肺外表現(xiàn) ①肥大性肺骨關(guān)節(jié)病長骨遠(yuǎn)端受累,杵狀指(趾)和肥大性骨關(guān)節(jié)??;②分泌促性腺激素男性乳房發(fā)育;③分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)庫欣綜合征;④分泌抗利尿激素稀釋性低鈉血癥;⑤神經(jīng)肌肉綜合征;⑥類癌綜合征5-羥色胺增多,哮喘、陣發(fā)性心動過速、水瀉、皮膚潮紅等。
四、輔助檢查
1.痰細(xì)胞學(xué)檢查 痰細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞,可以明確診斷,是目前肺癌簡單方便的無創(chuàng)診斷方法。
2.血生化及腫瘤標(biāo)志物檢查 目前尚無特異性項目,不作為常規(guī)檢查。
3.影像學(xué)及其他
(1)X線檢查:是診斷肺癌的一個重要手段。大多數(shù)肺癌可以經(jīng)胸部X線攝片和CT檢查獲得臨床診斷。
(2)電子計算機(jī)體層掃描(CT):分辨率高更高,低劑量CT用于發(fā)現(xiàn)早期肺癌。增強(qiáng)CT用于檢出肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大,利于臨床分期;螺旋CT可顯示小結(jié)節(jié)及病灶與周圍支氣管、血管的結(jié)構(gòu)關(guān)系。
(3)放射性核素肺掃描:由于癌細(xì)胞與放射性核素有較強(qiáng)的親和力,利于這一特性,給患者靜脈注射少量放射性核素(枸櫞酸76鎵、197汞氯化物等),然后作肺掃描,可發(fā)現(xiàn)放射性核素在癌組織病變處聚集的影像(或稱濃集影像)具有輔助診斷意義。另外,一些肺部炎癥、非癌性病變也能出現(xiàn)上述表現(xiàn),應(yīng)注意結(jié)合臨床鑒別。
(4)纖維支氣管鏡檢查:可直視下行肺組織活檢,中央型肺癌檢出率高。周圍型肺癌可在X線引導(dǎo)下活檢,可提高檢出率。另外纖支鏡還用細(xì)胞刷刷取脫落的癌細(xì)胞行細(xì)胞學(xué)檢查。胸腔鏡:主要用于檢查胸膜下病變,了解有無胸膜轉(zhuǎn)移。
(5)縱隔鏡:用于縱隔組織活檢有利確診以及術(shù)前評估淋巴結(jié)分期。
(6)CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查:適用于貼近胸壁的周圍型肺癌。優(yōu)點:創(chuàng)傷小,可迅速獲得結(jié)果。缺點:可能引起氣胸、血氣胸、繼發(fā)感染以及癌細(xì)胞沿針道擴(kuò)散。
(7)超聲檢查:主要是腹部超聲檢查,用于了解腹腔臟器、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。
(8)骨掃描:掃描放射性核素以了解骨組織的形態(tài)及代謝,能夠比常規(guī)X線更早的發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤。
(9)轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查:對已形成的轉(zhuǎn)移病灶做穿刺或抽吸活組織檢查,以明確診斷。
(10)胸水檢查:抽取胸水經(jīng)離心處理后,取其沉淀作涂片檢查,尋找癌細(xì)胞。
(11)開胸肺活檢:肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查,仍不能明確病變的性質(zhì),而肺癌的可能性又不排除時,如病人全身情況許可,應(yīng)作剖胸探查術(shù)。
【敲黑板】
1.纖維支氣管鏡檢查是肺癌診斷中最重要的檢查手段。
2.中央型肺癌 X線特點出現(xiàn)肺門陰影,表現(xiàn)為靠近肺門的類圓形或不規(guī)則團(tuán)塊,受累的肺段或肺葉可出現(xiàn)局限性肺氣腫或阻塞性肺炎征象;若支氣管完全阻塞,可產(chǎn)生肺葉不張。
3.周圍型肺癌 X線特點肺野周圍輪廓不規(guī)則,常呈現(xiàn)小的分葉或切跡,邊緣模糊毛糙,常顯示毛刺影。癌腫中心部分壞死液化,可見厚壁偏心性空洞,內(nèi)壁凹凸不平。
五、診斷
早期診斷具有重要意義。40歲以上成人,應(yīng)定期胸部X線普查。出現(xiàn)相應(yīng)癥狀以及X線表現(xiàn),應(yīng)首先考慮肺癌的可能,需進(jìn)一步詳細(xì)檢查。
六、鑒別診斷
1.肺部良性腫瘤 一般生長緩慢,無轉(zhuǎn)移,無特異性表現(xiàn),但有時局部占位可引起壓迫癥狀。胸部X線檢查見于類圓形團(tuán)塊影,邊緣整齊,無毛刺征或分葉狀改變,無液化壞死,不形成空洞。
2.結(jié)核性病變 是最容易與肺癌相混淆的病變,包括:①肺結(jié)核瘤;②支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核;③急性粟粒型肺結(jié)核。
3.支氣管肺炎 發(fā)病較急,感染癥狀比較明顯。X線檢查顯示為邊界模糊的片狀或斑點狀陰影,密度不均勻,且不局限于一個肺段或肺葉。
4.肺膿腫 起病急驟,寒戰(zhàn)高熱、咳嗽咳痰,多為黏液膿性痰。急性肺膿腫X線檢查多為薄壁空洞,常形成液氣平面。慢性肺膿腫感染中毒癥狀往往超過3個月,X線是厚壁空洞,有多房性的特點。而癌性空洞多為偏心空洞,常有毛刺征、分葉狀改變。
5.支氣管腺瘤 惡性程度低,女性多見。與肺癌的臨床特點相似,鑒別須纖維支氣管鏡檢查或剖胸探查。
6.胸水結(jié)核性胸膜炎 可表現(xiàn)為血性胸水,伴結(jié)核中毒癥狀,ADA升高。
七、治療原則
1.手術(shù)治療 是肺癌最重要和最有效的治療手段。
(1)非小細(xì)胞肺癌:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,未侵犯胸內(nèi)鄰近器官或組織(胸膜、心血管、神經(jīng)、食管),心、肺、肝腎功能及全身情況可耐受手術(shù),應(yīng)盡量手術(shù)。
(2)小細(xì)胞癌:常在較早階段就已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,手術(shù)很難治愈。以化療和放療為主。
2.放療 局部治療未分化癌最敏感,鱗癌次之,腺癌最差。
3.化療 全身治療有些分化程度低的肺癌,特別是小細(xì)胞癌,療效較好。
4.靶向治療和介入治療。
八、預(yù)防
避免接觸與肺癌發(fā)病有類的因素。如控?zé)?、減少大氣污染是預(yù)防肺癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。由于目前尚無有效的肺癌化學(xué)預(yù)防措施,不吸煙和及早戒煙可能是預(yù)防肺癌最有效的方法。
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