2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點(diǎn)：二尖瓣關(guān)閉不全癥狀，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二節(jié)　二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

一、二尖瓣關(guān)閉不全

1.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀

1）急性二尖瓣關(guān)閉不全：①急性肺水腫：主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰，是由左房壓及肺血管阻力增高所致；②右心衰：肝大、頸靜脈怒張及水腫等；③可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展至左心衰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。

2）慢性二尖瓣關(guān)閉不全：輕度患者可無(wú)癥狀，晚期可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難和（或）夜間陣發(fā)性呼吸困難。心排血量減少時(shí)可出現(xiàn)乏力、腹脹、水腫等癥狀。合并房顫、房撲等心律失常時(shí)可出現(xiàn)心悸的表現(xiàn)。

（2）體征

1）視診：心尖搏動(dòng)向左下移位（本質(zhì)：左室增大）。

2）觸診：抬舉樣心尖搏動(dòng)，收縮期震顫。

3）叩診：心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大。

4）聽診：①心音：S₁減弱；②雜音：心尖區(qū)>3/6級(jí)吹風(fēng)樣全收縮期雜音，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，后葉異常時(shí)主要向心底部傳導(dǎo)。常伴有震顫，合并腱索斷裂時(shí)可聞及海鷗鳴或樂音性雜音。

2.治療原則

（1）內(nèi)科治療：主要用于代償?shù)穆远獍觋P(guān)閉不全，以及對(duì)癥治療。

1）病因治療：根據(jù)不同病因采取針對(duì)性的治療措施。例如，感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，可根據(jù)致病菌的種類，早期、足量選用敏感性的抗生素進(jìn)行治療。心肌病時(shí)，應(yīng)注意改善左室舒張功能，減輕左室流出道梗阻等綜合措施。

2）血管擴(kuò)張劑：常用ACEI類，可減輕容量負(fù)荷（前負(fù)荷）及降低反流量。對(duì)于防止或逆轉(zhuǎn)心室肥厚、合并有心力衰竭的患者均可適用。

3）其他：合并房顫時(shí)應(yīng)注意抗凝（華法林）和控制心室率（洋地黃），如有明顯心力衰竭、肺水腫、肺淤血時(shí)可應(yīng)用利尿劑。

4）二尖瓣脫垂的治療：心臟收縮時(shí)，瓣葉突入左房，稱二尖瓣脫垂。其聽診特點(diǎn)是：收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音。如超聲心動(dòng)圖提示二尖瓣瓣葉脫垂入二尖瓣瓣環(huán)>2mm者應(yīng)考慮二尖瓣脫垂。治療：①有胸痛或合并心律失常時(shí)，可使用β受體阻滯劑以減少心肌耗氧量和室壁張力，減慢心率，降低心肌收縮力可改善臨床癥狀；②一般無(wú)須常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；③戒煙、酒和咖啡。

（2）外科治療：目前二尖瓣關(guān)閉不全的主要治療方法是二尖瓣外科手術(shù)，包括瓣膜置換和二尖瓣修補(bǔ)。

1）適應(yīng)證：①急性重度二尖瓣關(guān)閉不全；②慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全合并以下任一情況：a.有臨床癥狀但無(wú)左心室功能不全；b.無(wú)臨床癥狀但合并左心功能不全；或合并新出現(xiàn)的房顫；或合并有肺動(dòng)脈高壓；或連枷狀瓣葉伴左心室收縮末內(nèi)徑≥40mm。

2）禁忌證：輕、中度二尖瓣關(guān)閉不全。

【敲黑板】

二、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

1.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀

1）急性主動(dòng)脈關(guān)閉不全：輕者一般無(wú)癥狀，重者可突發(fā)呼吸困難、心悸、咳粉紅色泡沫痰等。

2）慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：早期可無(wú)癥狀。失代償后可出現(xiàn)：心悸、氣急、心絞痛、心力衰竭等表現(xiàn)。

（2）體征

1）心臟體征：①視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性；②叩診：心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大，呈“靴形心”；③聽診：在主動(dòng)脈區(qū)可聞及舒張期高調(diào)遞減型嘆氣樣雜音，是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的典型雜音。出現(xiàn)樂音性雜音時(shí)提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。出現(xiàn)Austin-Flint雜音時(shí)提示瓣葉反流明顯。嚴(yán)重的主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)，大量反流的血液通過畸形的瓣膜時(shí)，可聞及主動(dòng)脈區(qū)收縮中期雜音。晚期時(shí)可聞及S₄和S₃奔馬律。

2）周圍血管征：慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者脈壓增大，形成一系列周圍血管征包括水沖脈、Musset征、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、動(dòng)脈槍擊音及Duroziez征。

【知識(shí)鏈接】

1.Austin-Flint雜音?、偬攸c(diǎn)：心尖部舒張期柔和低調(diào)的隆隆樣雜音；②主要機(jī)制：主動(dòng)脈反流入左心室，將二尖瓣前側(cè)葉推起引起相對(duì)性的二尖瓣狹窄。

2.周圍血管征?、偎疀_脈：脈搏驟起驟落，似潮水漲落；②點(diǎn)頭征（Musset征）：頭部出現(xiàn)與心跳一致的規(guī)律性點(diǎn)頭樣運(yùn)動(dòng)；③毛細(xì)血管搏動(dòng)征：輕壓患者指甲末端發(fā)生有規(guī)律的紅白交替改變；④股動(dòng)脈槍擊音：與心跳一致的短促如射槍的聲音；⑤Duroziez征：股動(dòng)脈聽診時(shí)，聽診器稍加壓使體件開口稍偏向近心端，此時(shí)可聞及收縮期和舒張期吹風(fēng)樣雜音。

【經(jīng)典例題1】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者的周圍血管征不包括

A.槍擊音

B.脈短絀

C.水沖脈

D.甲床毛細(xì)血管搏動(dòng)

E.Duroziez雙期雜音

［參考答案］1.B

【敲黑板】

1.靴型心　心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大（左室擴(kuò)大）。

2.Austin-Flint雜音　主動(dòng)脈瓣反流→功能性二尖瓣狹窄。

3.外周血管征脈壓增大造成。

2.治療原則

（1）急性

1）外科治療：其根本措施是盡早實(shí)施人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)。

2）內(nèi)科治療：主要是輔以術(shù)前準(zhǔn)備、對(duì)癥及病因治療。①梅毒性動(dòng)脈炎應(yīng)給與青霉素治療；②感染性心內(nèi)膜炎可根據(jù)致病菌選擇敏感的抗生素控制炎癥；③有心絞痛時(shí)可使用硝酸酯類藥物；④靜滴硝普鈉可改善肺淤血；⑤心力衰竭酌情使用利尿劑和正性肌力藥；⑥慎用β受體阻滯劑。

（2）慢性

1）外科治療：手術(shù)適應(yīng)證：①有癥狀者；②無(wú)癥狀但靜息時(shí)左心室收縮功能不全（射血分?jǐn)?shù)≤50%）；③無(wú)癥狀伴嚴(yán)重左心室擴(kuò)大；④需要冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或主動(dòng)脈等心臟瓣膜手術(shù)。

手術(shù)方式：①主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：主要治療措施。②瓣膜修補(bǔ)術(shù)：用于單純的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、瓣葉局限部穿孔而無(wú)其他并發(fā)癥者；③主動(dòng)脈根部置換術(shù)：用于主動(dòng)脈瓣葉正常但主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的患者。

2）內(nèi)科治療：用于無(wú)癥狀且心功能正常的輕、中度患者。主要措施：①去除病因；②控制感染；③應(yīng)用血管擴(kuò)張劑；④限制體力活動(dòng)并積極隨訪。

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