2021年臨床助理醫(yī)師內科考點：呼吸衰竭，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內容，希望對考生復習有所幫助。
第四章 呼吸衰竭
一、分類
1.按照動脈血氣分析 分為Ⅰ型呼衰與Ⅱ型呼衰。
2.按照發(fā)病機制 分為通氣性呼衰和換氣性呼衰。
3.按照發(fā)病急緩 分為急性呼衰和慢性呼衰。
【經(jīng)典例題1】
某肺源性心臟病患者急性加重2天入院，神志清楚，PaO230mmHg，PaCO272mmHg，吸入40%濃度氧后，測PaO280mmHg，PaCO298mmHg，出現(xiàn)昏迷，發(fā)生上述情況的原因是
A.氣道阻力增加
B.感染中毒性腦病
C.心排血量降低
D.基礎代謝率增加
E.通氣受到抑制
［參考答案］1.E
【敲黑板】
1.肺通氣和（或）換氣功能障礙呼衰（Ⅰ型呼衰：單純缺氧；Ⅱ型呼衰：缺氧+二氧化碳潴留）。
2.關鍵數(shù)字PaO2＜60mmHg（Ⅰ型呼衰）；PaO2＜60mmHg同時PaCO2≥50mmHg（Ⅱ型呼衰）。
二、病因、發(fā)病機制
1.病因
（1）氣道阻塞性病變：氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物等。
（2）肺組織病變：各種累及肺泡和（或）肺間質的病變，如肺炎、肺氣腫等。
（3）肺血管疾病與心臟疾?。悍嗡ㄈ?、肺血管炎、心肌病等。
（4）胸廓與胸膜病變：嚴重的自發(fā)性或外傷性氣胸等。
（5）神經(jīng)肌肉疾?。耗X血管疾病、顱腦外傷。
2.發(fā)病機制
（1）低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機制：①肺通氣不足，主要是CO2潴留，是Ⅱ型呼衰的主要機制；②彌散障礙，因二氧化碳彌散能力為氧的20倍，故彌散障礙小，因此通常以低氧血癥為主。是Ⅰ型呼衰的發(fā)病機制；③通氣/血流比例失調，影響肺的有效氣體交換，可導致缺氧而無二氧化碳潴留，是Ⅰ型呼衰發(fā)病的主要機制；④氧耗量增加，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均增加氧耗量。
（2）低氧血癥和高碳酸血癥對機體的影響：①對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：注意力不集中、智力減退、頭痛、CO2麻醉、肺性腦病等；②對循環(huán)系統(tǒng)的影響：急性嚴重心肌缺氧可導致心室顫動或心臟驟停。缺氧、肺動脈高壓可導致肺源性心臟病；③對呼吸系統(tǒng)的影響：低PaO2（＜60mmHg）作用于頸動脈體和主動脈體化學感受器，可反射性興奮呼吸中樞，增強呼吸運動。缺氧對呼吸中樞的直接作用是抑制。CO2是強有力的呼吸中樞興奮劑；④對腎功能的影響：氮質血癥；⑤對消化系統(tǒng)的影響：消化不良、胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和出血；⑥對酸堿平衡和電解質的影響：代謝性酸中毒、高鉀血癥。
三、臨床表現(xiàn)
四、輔助檢查與診斷
1.動脈血氣分析
2.肺功能檢查 通過肺功能的檢測來判斷通氣障礙的性質及是否合并肺換氣功能障礙。
3.胸部影像學檢查 包括X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺血管造影等。
4.診斷 其主要診斷依靠血氣分析。Ⅰ型呼吸衰竭，血氣分析特點是PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常；Ⅱ型呼吸衰竭，血氣分析特點是PaO2＜60mmHg，同時伴有PaCO2≥50mmHg。
五、治療
呼吸衰竭總的治療原則加強呼吸支持；呼衰的病因和誘發(fā)因素的治療；加強一般支持治療和對其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持。
1.保持呼吸道通暢 是最基本、最重要的治療措施。
（1）對昏迷患者應使其處于仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開。
（2）清除氣道內分泌物及異物。
（3）若以上方法無效，建立人工氣道。
2.氧療 確定吸氧濃度的原則是保證PaO2迅速提高到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度達到90%以上的前提下盡量降低吸氧濃度。Ⅱ型需低濃度給氧，而Ⅰ型呼衰可用較高濃度（＞35%）。
3.增加通氣量，改善CO2潴留
（1）呼吸興奮劑：代表藥物為尼可剎米、洛貝林。目前臨床很少使用，了解即可。適應證：①呼吸中樞抑制者；②Ⅱ型呼衰（通氣功能障礙）。
出現(xiàn)以下情況禁用或慎用：①Ⅰ型呼衰禁用（肺換氣功能障礙）；②氣道持續(xù)阻塞禁用；③合并有腦缺氧、腦水腫或頻繁抽搐者慎用。另注意不可突然停藥。
（2）正壓機械通氣：分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種機械通氣。
有創(chuàng)機械通氣指征（氣管插管）：①常規(guī)吸氧或無創(chuàng)機械通氣不能改善通氣功能，氧合指數(shù)仍低；②咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失。
無創(chuàng)機械通氣必備條件：①患者意識清醒；②無血流動力學障礙；③無需氣管插管保護（無并發(fā)癥）；④無鼻面部損傷，能夠耐受鼻導管、面罩。
4.病因治療 在解決呼衰本身造成危害的前提下，針對不同病因采取適當?shù)闹委煷胧┦直匾?，也是治療呼衰的根本所在?/p>
5.一般支持治療 糾正電解質紊亂和酸堿平衡。加強液體管理和營養(yǎng)支持。
6.其他 重要臟器功能的監(jiān)測與支持。
【經(jīng)典例題2】
男性，65歲。有慢性支氣管炎、肺氣腫病史30年，咳、痰、喘加重10天，血氣檢查：pH 7.21，PaCO2 76mmHg，PaO2 57mmHg，HCO3-27mmol/L，BE-6mmol/L，據(jù)此結果該患者酸堿失衡的類型最可能是
A.代謝性酸中毒
B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒
C.呼吸性酸中毒
D.代謝性堿中毒
E.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒
［參考答案］2.E
【敲黑板】
氧療
①目標：PaO2提高到60mmHg或血氧飽和度達到90%以上。
②方法：Ⅰ型呼衰可用較高濃度（＞35%），Ⅱ型則需低濃度給氧（＜30%）。
吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）。
③易錯點辨識：關于高濃度和低濃度吸氧
關鍵：看患者的CO2
CO2高——低濃度氧；
CO2低——高濃度氧。
④常見CO2高的疾病小結：COPD（慢支、肺氣腫）；肺心??；Ⅱ型呼衰；
常見CO2低的疾病小結：重癥肺炎，ALI/ARDS，肺栓塞，Ⅰ型呼衰。
【經(jīng)典例題3】
肺炎鏈球菌肺炎治療的首選抗生素是
A.紅霉素
B.慶大霉素
C.氧氟沙星
D.青霉素G
E.林可霉素
［參考答案］3.D
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