2021年臨床助理醫(yī)師考試：流行性腦脊髓膜炎，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

第四節(jié)　流行性腦脊髓膜炎

流腦是由腦膜炎奈瑟菌（腦膜炎球菌）感染人引起的急性化膿性腦膜炎，經(jīng)呼吸道傳播。主要表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征。

一、病原學(xué)

病原體為腦膜炎球菌，屬奈瑟菌屬。為革蘭陰性雙球菌。分13個血清型，C群致病性最強(qiáng)，Y群最弱。我國以A群為主。

二、臨床表現(xiàn)

潛伏期1～7日，平均2～3日。按病情輕重和臨床表現(xiàn)，分為輕型、普通型、暴發(fā)型和慢性敗血癥型四種臨床類型。

1.普通型　最常見，占全部病例的90%以上。臨床上可分四期。

（1）上呼吸道感染期（前驅(qū)期）：通常持續(xù)1～2日。多數(shù)無癥狀，少數(shù)有咽痛、鼻咽部黏膜充血及分泌物增多等。鼻咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌。

（2）敗血癥期：急性起病，以感染中毒癥狀及血管內(nèi)皮損害為主。表現(xiàn)為高熱伴畏寒，同時可伴頭痛、嘔吐、全身乏力、肌肉酸痛、煩躁不安，偶有關(guān)節(jié)痛。由于炎癥所致血管內(nèi)皮損傷，可導(dǎo)致瘀點(diǎn)或瘀斑形成，是本病的特征性表現(xiàn)；以肩、肘、臀部皮膚多見，初呈鮮紅色，后變?yōu)樽霞t?；蛴傻t色斑丘疹轉(zhuǎn)為瘀點(diǎn)或瘀斑。重者瘀點(diǎn)、瘀斑迅速擴(kuò)大，其中央可形成紫黑色壞死區(qū)或形成大皰，是由局部血栓形成所致。此期血培養(yǎng)多為陽性，腦脊液正常，瘀點(diǎn)涂片檢查易找到病原菌，多在12～24h內(nèi)發(fā)展至腦膜炎期。

（3）腦膜炎期：主要病變在蛛網(wǎng)膜和軟腦膜，所以特征性表現(xiàn)為腦膜刺激征陽性（頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征、布氏征陽性）。同時在敗血癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)頭痛加重，噴射性嘔吐、煩躁、驚厥、意識障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嬰幼兒除高熱、嘔吐、煩躁、拒食外，咳嗽、腹瀉、驚厥較成人多見，腦膜刺激征常缺如，如囟門隆起則有助于診斷。

（4）恢復(fù)期：體溫逐漸下降至正常，癥狀體征消失；約10%患者可出現(xiàn)口唇皰疹。持續(xù)1～3周。

2.暴發(fā)型　多見于兒童。起病急驟，病勢兇險，病死率高，如不及時診治24小時內(nèi)可危及生命。

（1）休克型：以高熱、休克、瘀點(diǎn)、瘀斑為主要表現(xiàn)，腦膜刺激征陰性，腦脊液檢查可無明顯異常，血培養(yǎng)多為陽性。

（2）腦膜腦炎型：以腦水腫、顱內(nèi)高壓、呼吸衰竭和腦疝為特征。主要表現(xiàn)：①腦水腫、顱內(nèi)高壓：劇烈頭痛，頻繁嘔吐或噴射性嘔吐，反復(fù)或持續(xù)驚厥、迅速進(jìn)入昏迷；②中樞性呼吸衰竭：呼吸快慢不一、深淺不均、呼吸暫停等呼吸節(jié)律的變化；③腦疝形成：a.顳葉溝回疝：病側(cè)瞳孔先縮小后擴(kuò)大，對光反射減弱，眼瞼下垂、眼球下沉呈“落日征”；對側(cè)肢體偏癱常見，偶有同側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓，病理反射陽性；b.小腦扁桃體疝：小腦受壓瞳孔對稱性縮小而后散大，對光反射消失，頸強(qiáng)直、病理反射均陽性；因延髓呼吸中樞受壓迫，易發(fā)生呼吸衰竭。

（3）混合型：上述兩型表現(xiàn)同時或先后出現(xiàn)，治療困難，病死率高。

3.輕型　多見于流行后期，病變輕、低熱、頭稍痛。少數(shù)出血點(diǎn)，腦脊液多無明顯變化，咽培養(yǎng)可有腦膜炎球菌生長。

【經(jīng)典例題1】

普通型流行性腦脊髓膜炎臨床分期不包括

A.恢復(fù)期

B.敗血癥期

C.前驅(qū)期

D.腦膜炎期

E.發(fā)熱期

［參考答案］1.E

【敲黑板】

1.流腦致病菌　為腦膜炎球菌，呼吸道傳播疾病。

2.普通型流腦最核心表現(xiàn)　①腦膜刺激征；②瘀點(diǎn)、瘀斑；③兒童常見。

3.休克型流腦核心特點(diǎn)小結(jié)?、兖霭吒?；②循環(huán)更差（血壓低；尿少；皮膚發(fā)花）；③DIC更明顯；④多無腦膜刺激征；多無腦脊液顯著異常。

三、診斷

1.流行病學(xué)資料　多為冬春季，兒童多見，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生及流行。

2.臨床表現(xiàn)　急性起病+主要表現(xiàn)“吃糕點(diǎn)就頭痛嘔吐”：吃(腦膜刺激征)，糕（高熱）、點(diǎn)（皮膚黏膜瘀點(diǎn)）+頭痛、嘔吐。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查　白細(xì)胞計數(shù)總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)明顯增高，一般在（15～40）×10⁹/L；腦脊液檢查顯示顱內(nèi)壓升高及化膿性改變，早期腦脊液僅壓力增高，外觀正常，后期混濁，細(xì)胞數(shù)增高。皮膚瘀點(diǎn)或腦脊液涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陰性球菌，腦脊液或血培養(yǎng)陽性可確診。

【經(jīng)典例題2】

女孩，9歲。2日前因突起高熱、劇烈頭痛入院。查體神清，全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，頸強(qiáng)直，心率110次/分，兩肺無異常，腹軟無壓痛?；?yàn)檢查血白細(xì)胞計數(shù)18×10⁹/L，中性粒細(xì)胞89%，淋巴細(xì)胞5%，單核細(xì)胞6%，最可能的診斷是

A.流行性腦脊髓膜炎

B.結(jié)核性腦膜炎

C.傷寒

D.流行性乙型腦炎

E.病毒性腦炎

【經(jīng)典例題3】

小兒，2歲。發(fā)熱4天，有頭痛，嘔吐。查體皮膚有瘀點(diǎn)、瘀斑，腦膜刺激征（+），腰穿腦脊壓升高，外觀混濁，細(xì)胞數(shù)2200×10⁶/L，糖和氯化物明顯降低，蛋白含量明顯升高，腦脊液直接涂片檢菌陽性，臨床診斷

A.結(jié)核性腦膜炎

B.肺炎球菌腦膜炎

C.普通型流腦

D.乙腦

E.病毒性腦膜炎

［參考答案］2.A；3.C

【敲黑板】

四、病原治療

1.青霉素G　首選。

2.氯霉素　能透過血腦屏障，但對骨髓造血功能有抑制作用，故一般不首選。

3.頭孢霉素　頭孢噻肟、頭孢曲松。

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