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甲狀腺功能亢進(jìn)癥常見病因——2021年臨床助理醫(yī)師考試

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甲狀腺功能亢進(jìn)癥常見病因——2021年臨床助理醫(yī)師考試,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

  第三章 甲狀腺功能亢進(jìn)癥

一、病因

1.甲狀腺毒癥 指當(dāng)血循環(huán)中甲狀腺激素水平過(guò)多時(shí),臨床出現(xiàn)以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥 簡(jiǎn)稱甲亢,甲狀腺激素水平過(guò)多是由于甲狀腺功能增強(qiáng)、合成和分泌甲狀腺激素過(guò)多所引起,包括彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves?。?、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。

3.非甲狀腺功能亢進(jìn) 包括破壞性甲狀腺毒癥和服用外源性甲狀腺激素。前者是由于甲狀腺濾泡遭到破壞(如炎癥,亞急性甲狀腺炎)而使其內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入到血循環(huán)中,引起的甲狀腺毒癥。

4.常見病因 臨床上以Graves病最常見,占甲亢80%以上。一般認(rèn)為此病是在遺傳基礎(chǔ)上,因感染、精神刺激等應(yīng)激因素而誘發(fā)的器官特異性自身免疫性疾病。女性的患病率明顯高于男性。

二、臨床表現(xiàn)

1.甲狀腺激素分泌過(guò)多的表現(xiàn)(甲狀腺毒癥狀) 主要為物質(zhì)代謝旺盛以及各系統(tǒng)興奮性增高。

2.甲狀腺腫大 Graves病多數(shù)患者甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性腫大,質(zhì)軟(久病、多次復(fù)發(fā)、并發(fā)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎者質(zhì)地可堅(jiān)韌),表面光滑,無(wú)觸痛,可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。由于血管擴(kuò)張、血流量增多甲狀腺聽診可聞及血管雜音或觸及震顫。少數(shù)患者甲狀腺腫大不明顯,或部分腫大。

3.甲狀腺眼征

(1)單純性突眼(良性突眼):其發(fā)生主要與過(guò)量的甲狀腺激素所致交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。突出程度與甲亢病情輕重?zé)o明顯關(guān)系,甲亢治愈后能自行恢復(fù)。表現(xiàn)為瞬目減少、上瞼攣縮、眼裂增大、雙眼炯炯有神。

(2)浸潤(rùn)性突眼(惡性突眼):由自身免疫反應(yīng)引起,突眼度可達(dá)到25~30mm,患者自覺癥狀明顯,如畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力減退、眼部腫痛、異物感等?;颊咭曇翱s小,眼球活動(dòng)受限,甚至固定。兼有結(jié)膜、角膜充血,水腫,角膜潰瘍,重者全眼球炎甚至失明。

4.其他癥狀

(1)局限性黏液性水腫:多見于脛前。非可凹性水腫,局部皮膚變硬,增厚,皮損初發(fā)紅,后逐漸轉(zhuǎn)暗。

(2)肢端粗厚癥:增生性骨膜下骨炎,類杵狀指(趾)。

5.甲亢的特殊類型

(1)淡漠型甲亢:以老年人多見。癥狀隱匿,可無(wú)明顯甲狀腺腫、甲亢眼征及高代謝癥候群。主要表現(xiàn)為:神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、乏力、嗜睡、消瘦,可并發(fā)甲亢性心臟病(見下述);由于癥狀不典型可長(zhǎng)期未能診斷或及時(shí)治療,因此易發(fā)生甲亢危象。

(2)甲亢性心臟?。嚎沙霈F(xiàn)房顫(最常見)、心力衰竭、心肌梗死。

(3)甲亢合并周期性癱瘓:其發(fā)病與肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性升高,血清鉀向細(xì)胞內(nèi)急性轉(zhuǎn)移有關(guān),導(dǎo)致低鉀血癥。臨床以青年男性多見,多表現(xiàn)為晨起雙下肢無(wú)力、軟癱,病情發(fā)展可累及上肢、呼吸肌,甚至導(dǎo)致死亡。

6.甲狀腺危象

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

【敲黑板】

甲亢的臨床表現(xiàn)記憶口訣:易餓多食還消瘦,怕熱多汗心里煩;月經(jīng)紊亂心慌慌,腹瀉乏力伴癱瘓。

四、診斷

1.甲亢的診斷

(1)典型甲亢:據(jù)癥狀和體征等臨床表現(xiàn)即可診斷,甲狀腺功能檢查提示血清FT3、FT4(或TT3、TT4)增高并TSH降低。

(2)T3型甲亢:僅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常。

(3)T4型甲亢:僅FT4和TT4增高而FT3和TT3正常。

(4)亞臨床甲亢:TSH降低,F(xiàn)T3、FT4正常。

2.甲亢的病因診斷和鑒別診斷 在明確有甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺激素分泌過(guò)多后,要區(qū)分甲亢和甲狀腺自身功能正常的甲狀腺毒癥,以及區(qū)分甲亢的原因。

五、抗甲狀腺藥物治療

1.一般治療 補(bǔ)充足夠熱量及營(yíng)養(yǎng),忌含碘食物和藥物。充分休息,避免加重精神緊張的因素。

2.抗甲狀腺藥物治療

(1)常用抗甲狀腺藥物:包括硫脲類的甲基硫氧嘧啶(MTU)、丙基硫氧嘧啶(PTU)和咪唑類的甲巰咪唑(他巴唑,MM)、卡比馬唑(甲亢平,CMZ)等。優(yōu)點(diǎn)是不引起永久性甲狀腺功能低減,缺點(diǎn)是療程長(zhǎng)(1年半以上),復(fù)發(fā)率高,副作用時(shí)有發(fā)生。

(2)復(fù)方碘溶液:僅用于甲亢術(shù)前準(zhǔn)備及甲狀腺危象時(shí)。碘減少甲狀腺充血、阻止甲狀腺激素釋放和合成,但是暫時(shí)性的。

(3)β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安):減慢心率,減輕甲亢癥狀,抑制T4轉(zhuǎn)換為T3,不能減少甲狀腺激素合成和釋放。用于甲亢確診前對(duì)癥治療或抗甲狀腺藥物治療的輔助治療,與碘合用作為術(shù)前準(zhǔn)備等。

3.Graves病伴有浸潤(rùn)性突眼的治療

(1)Graves病伴有浸潤(rùn)性突眼,首選抗甲狀腺藥物治療(不宜131I),同時(shí)應(yīng)注意避免藥物性甲減。

(2)注意眼睛護(hù)理,減輕刺激,保護(hù)結(jié)膜。

(3)早期免疫抑制劑,最常用潑尼松,應(yīng)注意藥物的副反應(yīng),如白細(xì)胞減少、類固醇性糖尿病等。

4.甲狀腺危象的治療

(1)PTU:首選,起效快,可抑制TH合成,首劑600mg,后150~200mg,每日三次。

(2)碘劑:服PTU后1小時(shí)再加用復(fù)方碘溶液,首劑30~60滴,使用3~7天停藥。碘過(guò)敏者用碳酸鋰。

(3)普萘洛爾:抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3

(4)對(duì)癥、支持治療:吸氧,降溫,避免用水楊酸類;監(jiān)護(hù)心、腎功能、微循環(huán)功能;防治感染及各種并發(fā)癥;迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,補(bǔ)充葡萄糖、熱量和多種維生素。

六、放射性131Ⅰ治療

核素131I衰變過(guò)程中產(chǎn)生的射線對(duì)增生的、功能活躍的濾泡上皮破壞作用。

1.特點(diǎn) 療效好、不易復(fù)發(fā)、只需一次治療,對(duì)血象及肝功能無(wú)影響。缺點(diǎn)是甲減發(fā)生率高,定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能,盡早發(fā)現(xiàn)甲減,及時(shí)補(bǔ)充甲狀腺素。

2.適應(yīng)證?、倌挲g30歲以上;①甲狀腺Ⅱ度以下腫大(即Ⅰ度和Ⅱ度);②藥物手術(shù)治療后復(fù)發(fā);③甲亢合并心臟病的患者;④白細(xì)胞偏低難以治療;

3.禁忌證 孕婦、甲狀腺無(wú)攝碘功能者禁用,青少年慎用。

七、手術(shù)治療及術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

(1)一般準(zhǔn)備:心理準(zhǔn)備:術(shù)前失眠或精神緊張,適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜或安眠藥,心率快的患者可應(yīng)用普萘洛爾(心得安)。

(2)術(shù)前檢查必要的檢查:①基礎(chǔ)代謝率=(脈率+脈壓)-111?!?0%為正常。可分為:輕度甲亢(+20%~30%),中度甲亢(+30%~60%),重度甲亢(>+60%);②T3、T4、TSH控制在正常范圍內(nèi)才可手術(shù);③頸部X線:了解甲狀腺、氣管的位置關(guān)系,有無(wú)胸骨后甲狀腺、有無(wú)氣管受壓等;④心電圖;⑤喉鏡檢查;⑥血鈣、血磷、甲狀旁腺功能檢查。

2.術(shù)前藥物 準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的最重要環(huán)節(jié)。要求達(dá)到的指標(biāo)是:患者情緒穩(wěn)定,睡眠良好,癥狀緩解,脈率<90次/分,血T3、T4值降至正常值范圍以內(nèi)。常用方法有:

(1)抗甲狀腺藥+碘劑法:先用硫脲類藥物,待甲亢癥狀得到基本控制后,改服1~2周碘劑,才能進(jìn)行手術(shù)。由于抗甲狀腺藥物能使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血,癥狀控制后必須加用碘劑2周待甲狀腺縮小變硬后手術(shù)更安全。碘劑的原理:抑制蛋白水解酶。其作用是將甲狀腺激素從甲狀腺球蛋白上水解下來(lái)并釋放入血,抑制了蛋白水解酶,也就抑制了甲狀腺素的釋放;同時(shí)減少甲狀腺充血,縮小腺體利于手術(shù)。

(2)普萘洛爾法:對(duì)于常規(guī)應(yīng)用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或無(wú)效者、碘劑過(guò)敏者,可單用普萘洛爾做術(shù)前準(zhǔn)備。一般4~7日后脈率降至正常水平時(shí),便可施行手術(shù)。有哮喘病和心臟病者禁用此法。

3.手術(shù)方式 通常采取甲狀腺次全切除術(shù),切除大部分腺體,并同時(shí)切除峽部;每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)(約2~3g)。腺體切除過(guò)少容易引起復(fù)發(fā),過(guò)多又易發(fā)生甲狀腺功能低下(黏液水腫)。應(yīng)保存兩葉腺體背面包膜部分,以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。

4.術(shù)后并發(fā)癥的診斷和治療

(1)呼吸困難和窒息:發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)以內(nèi),是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。

原因:①切口內(nèi)出血壓迫氣管;②喉頭水腫,主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致,也可因氣管插管引起;③氣管塌陷,是氣管壁長(zhǎng)期受腫大甲狀腺壓迫,發(fā)生軟化;⑤黏痰阻塞氣道;④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷使聲帶閉合。

表現(xiàn):為進(jìn)行性呼吸困難、窒息。創(chuàng)口出血者還有頸部腫脹。

處理:立即行床旁搶救,及時(shí)剪開縫線,敞開切口,迅速除去血腫;必要時(shí)應(yīng)立即施行氣管插管或氣管切開供氧。

(2)創(chuàng)口出血:如有創(chuàng)口腫脹,或引流血量過(guò)多,出現(xiàn)壓迫癥狀前應(yīng)重新手術(shù)止血。

(3)神經(jīng)損傷

1)喉返神經(jīng)損傷

原因:術(shù)中不慎將喉返神經(jīng)損傷或由血腫或瘢痕組織壓迫而發(fā)生。

表現(xiàn):①一側(cè)喉返神經(jīng)損傷:大都引起聲嘶,術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償,但不能恢復(fù)其原有的音色;②雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷:可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難,甚至窒息。由于手術(shù)直接損傷喉返神經(jīng)者術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀。而因血腫壓迫者則可在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀。

處理:出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難或窒息時(shí)應(yīng)立即氣管切開,其他視喉返神經(jīng)損傷情況做后續(xù)處理。如喉返神經(jīng)被切斷、縫扎者需手術(shù)修復(fù);有牽拉、挫夾及血腫多為暫時(shí)性,局部解除壓迫后,可在3~6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。

2)喉上神經(jīng)損傷

表現(xiàn):若損傷外支會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓,引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷,則喉部黏膜感覺喪失,進(jìn)食特別是飲水時(shí),容易誤咽發(fā)生嗆咳。

處理:理療后可自行恢復(fù)。

(4)手足抽搐

原因:為甲狀旁腺被誤切或血供不足所致,血鈣下降至2.0mmol/L以下。

表現(xiàn):輕則口唇、手足麻木,重則四肢抽搐。

處理:預(yù)防應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)中保護(hù)好甲狀旁腺安全區(qū)域,避免甲狀旁腺被誤切或損傷血供。術(shù)后口唇、四肢麻木時(shí)應(yīng)予口服鈣劑,如四肢抽搐則用10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜脈慢注。

(5)甲狀腺危象:多發(fā)生于術(shù)后36小時(shí)以內(nèi),病情兇險(xiǎn)。表現(xiàn)為高熱(>39℃)、脈速(>120次/分)、大汗、煩躁、昏迷。發(fā)生前可用靜脈滴注碘劑預(yù)防,發(fā)生后繼續(xù)用碘劑、鎮(zhèn)靜劑、氫化可的松、降溫治療。

(6)甲狀腺功能減退

原因:多為切除甲狀腺過(guò)多或殘留甲狀腺血供不足所致。

表現(xiàn):術(shù)后無(wú)力、水腫。T3、T4值持久低于正常值下限。

處理:補(bǔ)充甲狀腺素。

(7)甲亢復(fù)發(fā):多為甲狀腺殘留過(guò)多所致。輕者可用抗甲狀腺藥物治療,重者應(yīng)用131I或重新手術(shù)治療。

【經(jīng)典例題1】

女性,40歲。出現(xiàn)失眠、心悸、消瘦、情緒易激動(dòng)、注意力不集中、眼球突出半年。其根本治療措施是

A.抗焦慮治療

B.治療失眠

C.治療原發(fā)病

D.心理治療

E.控制情緒

[參考答案]1.C

【敲黑板】

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