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詳情關(guān)于“臨床助理醫(yī)師實踐技能病史采集、病例分析舉例說明”相關(guān)內(nèi)容,相信參加2021年臨床助理醫(yī)師實踐技能考試的考生都想知道,為方便大家了解,在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:
病史采集、病例分析舉例說明
男性,65歲,頭痛6年,氣短3年,加重1周。
患者6年前工作勞累時出現(xiàn)頭暈、頭痛,曾測血壓最高值為160/100mmHg,不規(guī)律服用降壓藥治療。3年前上3層樓即出現(xiàn)氣短、乏力,且伴雙下肢水腫,無發(fā)熱、咳嗽、咳痰,無心悸、胸痛,無腹脹、腹痛,起病以來睡眠和食欲欠佳,大便正常,尿量減少。無糖尿病和慢性肝病病史,吸煙30年,10支/日,不飲酒,家族史無特殊。
查體:T 36.5℃,P 106次/分,R 20次/分,BP 160/80mmHg,自動體位,慢性病容,口唇發(fā)紺,頸靜脈明顯充盈,雙肺底可聞及少許濕性啰音,心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外側(cè)1.5cm處,心率106次/分,律齊,心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟,肝肋下4cm,輕觸痛,肝頸靜脈反流征陽性,脾肋下未觸及,移動性濁音陰性,雙下肢輕度凹陷性水腫,無異常血管征。
胸部X線片:心影增大。
一、初步診斷 4分
高血壓2級 很高危 2.5分
心臟擴(kuò)大 0.5分
心功能II級(NYHA分級) 1分
男性,65歲,頭痛6年,氣短3年,加重1周。
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤,診斷依據(jù)不得分) 5分
1.老年男性,慢性病史,有吸煙史。 1分
2.頭暈、頭痛、活動后氣短,血壓最高160/100mmHg。 1分
3.查體:頸靜脈明顯充盈,雙肺底可聞及少許濕性啰音,心臟向左下擴(kuò)大,心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音,肝臟腫大,肝頸靜脈反流征陽性,雙下肢水腫。 1分
4.胸部X線片示心影擴(kuò)大。 1分
5.體力活動輕度受限,一般活動即可引起氣短、乏力,提示心功能II級。 1分
三、鑒別診斷 4分
1.冠心病 1分
2.擴(kuò)張型心肌病 1分
3.心臟瓣膜病 1分
4.腦血管病 1分
四、進(jìn)一步檢查 5分
1.心電圖、超聲心動圖 2分
2.BNP或NT-proBNP 1分
3.血、尿常規(guī)、肝、腎功能、血脂、血糖檢查 1分
4.頭顱CT及眼底檢查 1分
五、治療原則 4分
1.低鈉鹽、低脂飲食,限制體力活動,戒煙。 1分
2.改善心功能(如使用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、必要時正性肌力藥等)。 2分
3.長期藥物降壓治療。 1分
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