學歷

畢業(yè)學校

工作單位

參加工作時間

年 月

醫(yī)師資格證書編碼

取得時間

年 月

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼

取得時間

年 月

執(zhí)業(yè)情況

在職/返聘

執(zhí)業(yè)經歷

年

執(zhí)業(yè)范圍

醫(yī)

師

行

為

記

錄

良好

行為

記錄

受到的表彰、獎勵

完成的政府指令性任務

取得的科研技術成果

不良

行為

記錄

違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況

發(fā)生醫(yī)療事故情況

醫(yī)師申請

簡易程序

考核理由

本人簽名：           年 月 日

執(zhí)業(yè)機構評定意見：

同意□ 不同意□

執(zhí)業(yè)機構蓋章         年 月 日

考核機構復核意見：

同意□ 不同意□

考

核

意

見

工

作

成

績

評

定

完成工作數量

合格□ 不合格□

完成工作質量

合格□ 不合格□

完成政府指令性工作情況

合格□ 不合格□

執(zhí)業(yè)機構評定意見：

合格□ 不合格□

執(zhí)業(yè)機構蓋章       年 月日

考核機構復核意見：

同意□ 不同意□

職業(yè)

道德

評定

執(zhí)業(yè)機構評定意見：

合格□ 不合格□

執(zhí)業(yè)機構蓋章       年 月 日

考核機構復核意見：

同意□ 不同意□

個

人

述

職

本人簽名：           年 月 日

執(zhí)業(yè)機構評定意見：

同意□ 不同意□

執(zhí)業(yè)機構蓋章         年 月 日

考核機構復核意見：

同意□ 不同意□

考核結果

考核結論

合格□ 不合格□

考核機構蓋章       年 月 日

備注