正高級職稱（內(nèi)科）：體格檢查之心臟、血管檢查

　　（1）第二心音分裂：

　　凡是由于主、肺動脈瓣的關閉時間明顯不同步（超過0.035s），即可產(chǎn)生第二心音分裂。第二心音分裂受呼吸影響較大，吸氣時較 清楚是其特點（逆分裂時呼氣末清楚），部位以肺動脈瓣聽診區(qū)最響。

　?、偕硇苑至眩河捎谏钗鼩鈺r胸腔負壓增加，右心回心血量增多，右心室排空時間延長，使肺 動脈瓣關閉明顯遲于主動脈瓣關閉所致。在正常兒童和青少年也可聽到，尤以深吸氣末明顯。

　　②通常分裂：如二尖瓣狹窄或房間隔缺損時，因常伴有肺動脈高壓，右 心室排血時間延長致肺動脈瓣關閉明顯延遲所致。亦可見于右束支傳導阻滯、動脈導管未閉、原發(fā)性肺動脈擴張等。受呼吸影響。

　?、酃潭ǚ至眩簊2分裂不受吸氣、 呼氣影響，S2分裂的兩個成份時距較固定，見于先天性心臟病房間隔缺損。

　　④反常分裂：又稱為逆分裂，指主動脈瓣關閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時 變寬。此為在病理體征，見于完全性左束支傳導阻滯。主動脈瓣狹窄或重度高血壓時左心排血受阻，主動脈瓣關閉延遲也可出現(xiàn)。情況下凡引起一側心室排血量過多 或排血時間延長時，均可致第二心音分裂。

　?。?）收縮期額外心音：可發(fā)生在早、中、晚各個階段。

　?、偈湛s早期喀喇音，臨床上又將此分為兩種類型，即根據(jù)發(fā)生部位可分為肺動脈收縮早期噴射音及主動 脈收縮早期噴射音。心底部聽診最清楚產(chǎn)生機制是由于肺動脈或主動脈明顯擴張及肺動脈壓或主動脈明顯增高所致；見于房間隔缺損、動脈導管未閉、輕度或中度單 純性肺動脈瓣狹窄。主動脈收縮早期噴射音是由于主動脈明顯擴張及主動脈壓明顯增高引起。見于高血壓、主動脈縮窄等。

　?、谑湛s中、晚期喀喇音在心尖區(qū)及其內(nèi)側 最清楚該音出現(xiàn)在第一心音之后0.08s以內(nèi)者，稱為收縮中期喀喇音；在0.08s以上者，稱為收縮晚期喀喇音。該喀喇音主要是由于某些腱索、乳頭肌或瓣 膜有功能的或解剖的異常，在收縮中驟然被拉緊的振動所產(chǎn)生的。見于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟病（乳頭肌功能不全）、肥厚性心肌病、風濕性心臟病、房間 隔缺損等。收縮中、晚期喀喇音和收縮晚期雜音一起，為"二尖瓣脫垂綜合征".

　?。?）舒張期額外心音：

　　①舒張期奔馬律又稱為室性奔馬律、舒張早期奔馬律，實為病理性第三心音。它的出現(xiàn)標志著左房壓升高、左室充盈急促和左室壁順 應性減退；反映左室功能低下、心肌功能嚴重障礙，提示左室充盈壓、肺毛細血管楔嵌壓明顯升高；心臟指數(shù)及左室射血分數(shù)下降。常見于高血壓性心臟病、冠心 病、心肌炎、心肌病、二尖瓣關閉不全、大量左向右分流的先天性心臟?。ㄈ缡议g隔缺損、動脈導管未閉）及心功能不全等。由左心衰竭引起的奔馬律，平臥或左側 臥位，在心尖部、呼氣末，以鐘型聽診器聽診較清楚。由右心衰竭引起的奔馬律，在胸骨左下緣、吸氣時最清楚。

　　②開瓣音亦稱二尖瓣開放拍擊音，是二尖瓣狹窄重 要體征之一。是由于心室舒張早期血液自左心房迅猛流入左心室，房室瓣開放突然停止而產(chǎn)生的振動所致。在左側第3、4肋間隙心尖與胸骨左緣之間最易聽到。它 的出現(xiàn)表示瓣膜尚具有一定的彈性，可做為二尖瓣分離術適應征參考條件之一。

　?、坌陌祿粢簦河捎谛陌s窄，限制心室的舒張，在心室舒張早期快速充盈階段受到 阻礙而被迫驟然停止使心室壁振動而產(chǎn)生的。聽診特點：心包叩擊音傳導較廣，可在整個心前區(qū)聽到，但以心尖部和胸骨下段左緣處更清楚，響度變化較大，響亮時 可具有拍擊性質(zhì)。臨床意義：凡無冠心病、高血壓病或風心病者，一旦出現(xiàn)此音，應疑為縮窄性心包炎的存在。心包積液時偶可聞及心包叩擊音。

　?。?）心臟雜音：

　?、佼a(chǎn)生機制：是由于血流加速、瓣膜口狹窄或關閉不全、異常血流通道、心腔內(nèi)異物或異常結構、血管腔擴大等導致血流紊亂產(chǎn)生湍流，并 形成湍流場（旋渦），使心壁或血管壁產(chǎn)生振動所致。

　?、陔s音的強度取決于：a）狹窄程度，一般情況下，狹窄越重，雜音越強，但極度狹窄以致血流通過極少時， 雜音反而減弱或消失；b）血流速度越快，雜音越強：c）狹窄口兩側的壓力差越大，雜音越強。

　?。?）心臟雜音聽診要點：

　　①出現(xiàn)的時期：發(fā)生S 與S 之間者，稱為收縮期雜音；發(fā)生于S 和下一心動周期的S 之間者，稱舒張期雜音；雜音連續(xù)出現(xiàn)于收縮期和舒張期，稱連續(xù)性雜音。收縮期和舒張期雜音又按出現(xiàn)的早、中、晚及持續(xù)時間的長短，分為早期、中期、晚期或 全期雜音。舒張期雜音和連續(xù)性雜音均稱為病理性，收縮期雜音可能屬病理性，要結合其強度等特點來確定。

　　②最響的部位：一般來說，雜音最響的部位，往往就是 病變所在部位。

　?、坌再|(zhì)：雜音的性質(zhì)可以分為吹風樣（柔和或粗糙）、隆隆樣、嘆氣樣、機器聲和樂音樣五種，不同的病變有其特征性雜音。吹風樣雜音，多見于二 尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)。二尖瓣區(qū)粗糙的吹風樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關閉不全。隆隆樣雜音（滾桶樣雜音、雷鳴樣雜音），見于二、三尖瓣狹窄。樂性雜音，常見于瓣葉外翻，瓣膜破裂或腱索斷裂所致的雜音，亦可見于感 染性心內(nèi)膜炎伴有贅生物時。嘆氣樣雜音，常見于主動脈瓣關閉不全。機器樣雜音，常見于動脈導管未閉等先天性心臟病。

　　④傳導方向：雜音的最響部位和傳導方向 有助于判斷雜音的來源和病理性質(zhì)。如果在心前區(qū)兩個部位聽到同性質(zhì)和同時期的雜音，就可將聽診器從其中的一個瓣膜區(qū)逐漸移向另一個瓣膜區(qū)。若雜音逐漸減 弱，雜音可能來自較響瓣膜區(qū)。若先減弱后又增強，則可能兩個瓣膜都有病變。

　?、輳姸龋菏湛s期雜音的強度一般分為6級。一般舒張期雜音的強度不進行分級，若分 級，共標準與收縮期雜音6級分法相同。

　?、摅w位、呼吸和運動對雜音的影響：二尖瓣舒張期雜音于左側臥位時較響；主動脈瓣舒張期雜音于坐位、上身前傾時較響。 所以，采取不同體位有助于發(fā)現(xiàn)雜音。深呼氣時，心臟被肺遮蓋的部分減少，心臟更靠近胸壁，故使左心產(chǎn)生的心臟雜音（如主動脈瓣及二尖瓣病變引起的雜音）較 強；深吸氣時，右心回心血量增多，使右心產(chǎn)生的雜音（如肺動脈瓣及三尖瓣病變引起的雜音）較強。因此，聽左心臟雜音于呼氣末清楚，而右心臟雜音于吸氣末清 楚。而在一定的范圍內(nèi)，心率增快，心搏增強可使雜音增強。醫(yī)\學敎育網(wǎng)搜集整理

　　（6）生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別

　?。?）各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義：

　?、偈湛s期雜音二尖瓣區(qū)：可見于器質(zhì)性或相對性二尖瓣關閉不全，以及多見于發(fā)熱、貧血、甲亢等；主動脈瓣區(qū)：主動脈瓣 狹窄或主動脈粥樣硬化、高血壓心臟病所致相對性主動脈瓣狹窄；肺動脈瓣區(qū)：功能性多見，為肺淤血及肺動脈高壓導致的肺動脈擴張產(chǎn)生的肺動脈瓣相對性狹窄雜 音。器質(zhì)性見于肺動脈瓣狹窄；三尖瓣區(qū)：大多數(shù)為右心室增大致相對性三尖瓣關閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性。

　?、谑鎻埰陔s音：大多數(shù)為器質(zhì)性，少數(shù)為相對性。二 尖瓣區(qū)：見于風濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄及相對性二尖瓣狹窄產(chǎn)生的AustinFlint雜音。主動脈瓣區(qū)：見于主動脈瓣關閉不全；肺動脈瓣區(qū)：由相對性 肺動脈瓣關閉不全所致，稱GrahamSteell雜音，常見于二狹。

　　③連續(xù)性雜音：見于先天性心臟病動脈導管未閉，常伴有震顫。

　?。?）心包摩擦音：心包炎時，由于纖維蛋白滲出使心包壁層與臟層變?yōu)榇植?，在心臟舒張與收縮過程中兩層粗糙的心包互相摩擦而產(chǎn)生的。心包摩擦音的特點：

　?、傩再|(zhì)粗糙，似用指腹摩耳郭聲，有時較柔和，近在耳邊；

　　②與心尖搏動一致，與呼吸運動無關；

　?、凼湛s期與舒張期均可聽到，有時只在收縮期聽到；

　?、艹Ｔ谛?骨左緣第3、4肋間隙處較易聽到，當坐位、上身略向前傾、屏氣時更易聽到；

　　⑤將聽診器體件向胸壁增加壓力時，可使摩擦音增強。臨床意義：可發(fā)生于風濕性、 結核性及化膿性心包炎，亦可見于心肌梗死、尿毒癥和結締組織病等。心包摩擦音與胸膜摩擦音的鑒別：其主要為屏住呼，吸時胸膜摩擦音消失，而心包摩擦音仍可聽到。醫(yī)學\敎育網(wǎng)搜集整理