內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第21期：

問題索引：

一、【問題】血尿的概念？

二、【問題】腎小球性血尿與非腎小球性血尿的鑒別？

三、【問題】血尿的常見原因與尿三杯檢查？

四、【問題】蛋白尿的概念與分類？

五、【問題】管型尿的概念與分類？

六、【問題】腎小球疾病發(fā)病的免疫炎癥及非免疫炎癥機(jī)制？

七、【問題】原發(fā)性腎小球疾病的臨床病理分類？

具體解答：

一、【問題】血尿的概念？

【解答】概念離心后尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞超過3個為顯微鏡下血尿，1L尿含1ml血即呈現(xiàn)肉眼血尿。

二、【問題】腎小球性血尿與非腎小球性血尿的鑒別？

【解答】腎小球性血尿與非腎小球性血尿的鑒別肉眼血尿首先與造成紅色尿的其他情況相鑒別。肉眼血尿離心后，上清液不紅，沉渣中有大量紅細(xì)胞；其他原因的紅色尿離心后上清液仍為紅色，沉渣中紅細(xì)胞少。臨床上常見的紅色尿如血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、藥物等。還要排除假性血尿（如：月經(jīng)污染尿）。

腎小球源性血尿的特征是：全程血尿、無痛性血尿、尿中無凝血，可見紅細(xì)胞管型、變形紅細(xì)胞為主以及伴有其他腎小球疾病表現(xiàn)。

三、【問題】血尿的常見原因與尿三杯檢查？

【解答】血尿的常見原因與尿三杯檢查血尿的病因分為兩大類：

①各種腎小球疾病引起的腎小球源性血尿，如；IgA腎病、薄基底膜腎病、Alport綜合征等；

②其他疾病引起的非腎小球源性血尿，包括泌尿系統(tǒng)疾病引起的尿路出血，如結(jié)石、腫瘤、尿路感染、多囊腎等及全身性疾病引起的尿路出血，如抗凝藥物過量、血液病等。

尿三杯試驗可以幫助判斷是否為全程血尿。病人在一次排尿過程中，收集初、中、終各段的尿液鏡檢紅細(xì)胞。初段血尿提示前尿道病變，終末血尿提示膀胱三角區(qū)、后尿道、精囊、前列腺病變，全程血尿提示膀胱、輸尿管及腎臟的疾病。

四、【問題】蛋白尿的概念與分類？

【解答】一、概念每日尿蛋白持續(xù)超過150mg或尿蛋白/肌酐比率（PCR）>200mg/g稱為蛋白尿。微量白蛋白尿的定義是：24小時尿白蛋白排泄在30？300mg.成人尿蛋白量超過3.5g/d稱為大量蛋白尿。

二、分類

產(chǎn)生蛋白尿的原因很多，一般可分為以下4類：

（1）生理性蛋白尿：

①功能性蛋白尿，是一輕度、暫時性蛋白尿，常伴發(fā)熱、運(yùn)動或充血性心衰。

②體位性蛋白尿常見于青春發(fā)育期青少年，于直立和脊柱前凸姿勢時出現(xiàn)蛋白尿，臥位時尿蛋白消失，一般量<1g/d。

（2）腎小球性蛋白尿：

起因主要由于腎小球毛細(xì)血管壁屏障的損傷，足細(xì)胞的細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)和它們的裂隙膜或GBM的損傷，使血漿中大量蛋白尿濾過并超出腎小管重吸收能力，而出現(xiàn)于尿中。

（3）腎小管性蛋白尿：

當(dāng)腎小管受損或功能紊亂時，抑制了近端腎小管對正常濾過的蛋白質(zhì)重吸收，導(dǎo)致小分子蛋白質(zhì)從尿中排出，包括β2微球蛋白、溶菌酶等。

（4）溢出性蛋白尿：

血中低分子量蛋白（如多發(fā)性骨髓瘤輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等）異常增多，經(jīng)腎小球濾過而不能被腎小管全部重吸收所致。尿蛋白電泳顯示分離的蛋白峰。

五、【問題】管型尿的概念與分類？

【解答】一、概念

管型是由蛋白在腎小管腔內(nèi)凝固形成的。在正常人的尿沉渣中可以偶見透明管型，若易見到透明管型（>1個/低倍視野）或見到其他管型，則被稱為管型尿。

六、【問題】腎小球疾病發(fā)病的免疫炎癥及非免疫炎癥機(jī)制？

【解答】發(fā)病機(jī)制多數(shù)腎小球腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。一般認(rèn)為，免疫機(jī)制是腎小球病的始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上炎癥介質(zhì)（如補(bǔ)體、細(xì)胞因子等）的參與，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。在慢性進(jìn)展過程中也有非免疫非炎癥機(jī)制參與。

七、【問題】原發(fā)性腎小球疾病的臨床病理分類？

【解答】原發(fā)性腎小球疾病的臨床病理分類

（一）原發(fā)性腎小球病的臨床分型1.急性腎小球腎炎。

2.急進(jìn)性腎小球腎炎。

3.慢性腎小球腎炎。

4.無癥狀性血尿或（和）蛋白尿，過去曾稱為隱匿性腎小球腎炎。

5.腎病綜合征。

（二）原發(fā)性腎小球病的病理分型依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHC01995年制定的腎小球病病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：

1.輕微性腎小球病變。

2.局灶性節(jié)段性病變，包括局灶性腎小球腎炎。

3.彌漫性腎小球腎炎

（1）膜性腎病

（2）增生性腎炎：

①系膜增生性腎小球腎炎；

②毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎；

③系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎；

④新月體性和壞死性腎小球腎炎。

（3）硬化性腎小球腎炎

4.未分類的腎小球腎炎

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