病

因

1.我國(guó)：風(fēng)濕熱（最常見，占50％）。2/3為女性。

2.反復(fù)鏈球菌性扁桃體或咽峽炎，無(wú)風(fēng)濕熱史（占50％）。

3.最常見的瓣膜疾病

4、單純二狹占風(fēng)心病的25％，二狹伴二閉占40％，主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累。

1.我國(guó)：風(fēng)心病

2.發(fā)達(dá)國(guó)家：二尖瓣粘液樣變性

3、急性最常見病因感染性心內(nèi)膜炎。

1.老年退行性主動(dòng)脈瓣狹窄（單純主動(dòng)脈瓣狹窄最常見的原因）

2.風(fēng)心??；風(fēng)心最易猝死的瓣膜病，大多伴其他瓣膜病變。

3.先天性主狹的病因：先天性二葉瓣畸形

病

理

生

理

1.二狹→左房血進(jìn)入左室受限→左房增大（壓力大）→肺毛細(xì)血管壓力高→肺淤血（肺水腫）→肺動(dòng)脈高壓→右室壓力大→右室增大→三尖瓣關(guān)閉不全→右房增大

2.●二狹不會(huì)出現(xiàn)左室肥大

二閉→左室血從瓣口返流到左房→左房壓力高→左房擴(kuò)大、左室擴(kuò)大（左下移位）→左心衰→肺淤血、肺高壓→右心衰

主狹→左室射血減少→左室擴(kuò)大→體循環(huán)血減少→冠脈缺血（心絞痛）→腦缺血（暈厥）→肺淤血（呼吸困難）

臨

床

表

現(xiàn)

1.肺淤血至勞力性呼吸困難，首發(fā)癥狀，最常見

2.左心房壓力增高，導(dǎo)致支氣管靜脈曲張破裂造成大咯血。

3.肺靜脈壓升高至肺水腫。

1.慢性早期無(wú)癥狀

2.晚期20年以上可出現(xiàn)左心衰癥狀

3.急性可致肺水腫，引起右心衰

三聯(lián)征：

1.勞力性呼吸困難（肺淤血引起，首發(fā)癥狀）

2.心絞痛（血射到冠脈少）

3.暈厥（運(yùn)動(dòng)或用力時(shí)，腦供血不足）

體

征

1.●心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音（特異性體征）

2.局限不傳導(dǎo)

3.房顫時(shí)，舒張晚期雜音消失

4.●二尖瓣彈性良好時(shí)可聞及開瓣音、S1亢進(jìn)

5.P2亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音

●（Graham-Steell格斯雜音）

記憶：武二哥是大俠

6.“顴紅唇紺”叫●二尖瓣面容

7.心界擴(kuò)大、心腰膨出●梨形心

1.●心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音

2.●向左腋下左肩胛下傳導(dǎo)

3.●二尖瓣脫垂引起的二閉在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)可聽到收縮中、晚期喀喇音

4.部份伴有震顫．

5.S1減弱，P2亢進(jìn)，可聞S3

1.胸骨右緣第2或左緣第3肋間收縮期噴射樣雜音

2.先增強(qiáng)后減弱

3.可伴震顫

4.吸入亞硝酸戊脂后雜音增強(qiáng)

5.遲脈（只見于主狹）

↓

動(dòng)脈脈搏上升緩慢、細(xì)小而持續(xù)（細(xì)遲脈），在晚期，收縮壓和脈壓均下降。

X線、

超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查

超聲心動(dòng)圖：首選、確診價(jià)值

二尖瓣前葉曲線呈城墻樣。

測(cè)定二尖瓣口面積：

正常4～6cm2

輕度狹窄1.5cm2～2cm2

中度：1.0~1.5cm2

重度狹窄≤1.0cm2

＜2cm2 時(shí)有血流動(dòng)力學(xué)障礙。

注：如果沒有超聲心動(dòng)圖，就選聽診

超聲心動(dòng)圖：測(cè)定二尖瓣反流比值：

輕度 ＜20％

中度 20％～40％

重度 ＞40％

二尖瓣瓣葉脫垂入二尖瓣瓣環(huán)≥2mm

1.主動(dòng)脈瓣口面積同二尖瓣。

主動(dòng)脈瓣口面積正常3～5cm2

＞1.0cm2為輕度主狹

0.75～1.0cm2為中度主狹

＜0.75cm2為重度主狹，有血流動(dòng)力學(xué)障礙。

2.心導(dǎo)管測(cè)定平均壓差

＜25mmHg 輕度

25～50mmHg 中度

＞50mmHg 重度

3.射速速度

＜3m/s　 輕度

3～４m/s　 中度

＞4m/s　 重度

X線：（梨形心）

1.左房大至左支氣管上抬

2.左心緣變直有雙房影，

3.食管下段后移

4.肺淤血，肺水腫和含鐵血黃素沉著征象

X線特征：左室收縮時(shí)左房反向膨出

（球形心）

心電圖：二尖瓣型P波：雙峰P波，P波寬度≥0.12s；

V1 導(dǎo)聯(lián)P波呈先正后負(fù)向波。

并

發(fā)

癥

1.房顫：二狹最常見的并發(fā)癥

注：房顫最常見的并發(fā)癥腦栓塞，來(lái)自左心房、左心耳

2.體循環(huán)栓塞：2/3為腦栓塞

3.左心衰（急性肺水腫最嚴(yán)重并發(fā)癥）

注：二夾患者癥狀突然減輕，提示全心衰

4.感染性心內(nèi)膜炎（少見）

5.肺部感染（常見）

1.3／4的慢性二閉可見房顫

2.感染性心內(nèi)膜炎比二狹常見

3.體栓塞較少見

4.左心衰

5.二尖瓣脫垂

1.心率失常:10％可有房顫，還可見室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯

2.心臟性猝死，多見于有癥狀者

3.心衰，胃腸出血

4.感染性心內(nèi)膜炎，體栓都少見

治

療

1.二尖瓣瓣膜置換術(shù)：最好的治療方法，優(yōu)先考慮。有開瓣音，無(wú)活動(dòng)風(fēng)濕和血栓形成可行二尖瓣球囊成形術(shù)（要求面積1～1.5cm2，年齡25～40歲，心功能2～3級(jí)）。

2.房顫：控制心室率（洋地黃），電復(fù)律（成功后用奎尼丁維持竇性心律），抗凝

3.肺水腫：?宜用擴(kuò)靜脈藥如硝酸異山梨脂類；

?避免使用擴(kuò)動(dòng)脈藥和洋地黃（正性肌力藥對(duì)二夾的肺水腫無(wú)益）

4.大咯血：坐位，用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、硝酸甘油降低肺靜脈壓，避免用擴(kuò)小動(dòng)脈、減后負(fù)荷藥。

1.二尖瓣瓣膜置換術(shù)：最好的治療方法

2.擴(kuò)血管劑常用ACEI

1.主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)：一旦出現(xiàn)主狹癥狀或脈壓差＞50mmHg應(yīng)盡快行置換術(shù)。

2.●禁用擴(kuò)血管劑，特別是ACEI（考點(diǎn)）

3.伴高血壓者慎用降壓藥，以防導(dǎo)致致命性低血壓

4.不能手術(shù)者可強(qiáng)心劑、利尿劑暫時(shí)改善癥狀，慎用硝酸脂類藥物治療心絞痛。

5.主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)僅用于有進(jìn)行性心衰，不能承受手術(shù)，或暫時(shí)改善癥狀已完成擇期性主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)。

注意點(diǎn)

二尖瓣口＜1.5cm2開始出現(xiàn)癥狀，應(yīng)介入或手術(shù)治療。

從急性風(fēng)濕熱至形成二狹＞2年

從風(fēng)心病至二閉癥狀＞20年

風(fēng)心瓣膜病最易導(dǎo)致心絞痛是主動(dòng)脈瓣狹窄

De Musset征

點(diǎn)頭征。見于脈壓增大的情況，如主閉

水沖脈

見于主閉、甲亢、嚴(yán)重貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

Traube征

槍擊音。見于主閉、甲亢、嚴(yán)重貧血

Duroziez征

輕壓聽診器于股動(dòng)脈上可聞及連續(xù)全期吹風(fēng)樣雜音。見于主閉

毛細(xì)血管搏動(dòng)征

見于脈壓增大的疾?。褐鏖]、甲亢

Austin－Flint雜音

見于嚴(yán)重主閉并左室增大，致相對(duì)性二狹

Graham Steell雜音

見于二狹伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張，致相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。