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2023內(nèi)科主治醫(yī)師考試考點(diǎn)：腎病綜合征的治療（常用免疫抑制劑及其他治療和并發(fā)癥的治療）

常用免疫抑制劑及其他治療

（一）細(xì)胞毒藥物

常與糖皮質(zhì)激素合用以緩解病人對(duì)激素的依賴或與激素共同起到治療作用。一般不單獨(dú)應(yīng)用。

1.環(huán)磷酰胺  肝功能無異常者常選用。用量為1～2mg/（kg?d），每日1～2次或隔日靜脈注射200mg。累積用量為6～8g。用藥期間注意觀察末梢血象及肝功能，特別是在開始用藥后的7～10天。此外還可以引起脫發(fā)（可逆性）、性腺抑制、惡心等胃腸道反應(yīng)，個(gè)別病人可發(fā)生出血性膀胱炎。

2.鹽酸氮芥  為最早用于治療NS的藥物，治療效果較佳。因可引起注射部位血管炎或局部組織壞死及嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)和嚴(yán)重的骨髓抑制作用，目前臨床上較少應(yīng)用。

3.其他  苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3個(gè)月，毒性較氮芥小，療效差。此外，硫唑嘌呤亦有使用報(bào)道，但療效也較弱。

（二）環(huán)孢素及嗎替麥考酚酯  直接對(duì)抗輔助性T細(xì)胞。嗎替麥考酚酯抑制淋巴細(xì)胞鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，可以作為二線免疫抑制藥物，對(duì)于個(gè)別難治性腎病綜合征病人可考慮試用，但仍須密切觀察其副作用如骨髓抑制及消化道反應(yīng)等，用藥前應(yīng)慎重權(quán)衡利弊。

（三）一般及對(duì)癥治療  嚴(yán)重水腫病人應(yīng)臥床休息，限鹽飲食（每日鹽攝入量1～3g）。蛋白質(zhì)攝入量每日每千克體重1g優(yōu)質(zhì)蛋白，攝入量要充分。適當(dāng)利尿。

并發(fā)癥的防治

1.感染  通常在激素治療時(shí)無需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)選用對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。

2.血栓及栓塞并發(fā)癥  一般認(rèn)為，當(dāng)血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，即應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療。對(duì)已發(fā)生血栓、栓塞者應(yīng)盡早給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時(shí)配合抗凝治療，抗凝藥一般應(yīng)持續(xù)應(yīng)用半年以上。

3.急性腎損傷  措施：①袢利尿劑；②血液透析：利尿無效，并已達(dá)到透析指征者，應(yīng)給血液透析以維持生命；③原發(fā)病治療；④堿化尿液，減少管型形成。

4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂  ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑均可減少尿蛋白；有研究提示，中藥黃芪（30～60g/d煎服）可促進(jìn)肝臟白蛋白合成，并可能兼有減輕高脂血癥的作用。降脂藥物可選擇降膽固醇為主的羥甲戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑；或降甘油三酯為主的氯貝丁酯類。

課程回顧：2023內(nèi)科主治醫(yī)師-專業(yè)實(shí)踐能力-基礎(chǔ)學(xué)習(xí)-腎內(nèi)科學(xué)-第02講 腎病綜合征、糖尿病腎病

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