為了幫助各位內(nèi)科主治醫(yī)師考生更好地備考復(fù)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編專門整理了艾滋病的治療要點(diǎn)如下：

1、高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）

抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療是針對(duì)病原體的特異治療，目標(biāo)是最大限度的抑制病毒復(fù)制，重建或維持免疫功能。降低病死率和HIV相關(guān)疾病的罹患率，提高患者的生活質(zhì)量；減少免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征；減少艾滋病的傳播，預(yù)防母嬰傳播。目前國際上抗反轉(zhuǎn)錄病毒有六類30余種（包括復(fù)合制劑）分為核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑、融合抑制劑、整合酶抑制劑和CCR5抑制劑。國內(nèi)的ARV藥物目前有NRTIs、NNRTIs、PIs和整合酶抑制劑四類12種。鑒于僅用一種抗病毒藥物易誘發(fā)HIV變異，產(chǎn)生耐藥性，因而目前主張聯(lián)合用藥稱為高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療。根據(jù)目前的ARV藥物，可以組成2NRTIs為骨架的聯(lián)合NNRTI或PI方案，每種方案都有其優(yōu)缺點(diǎn)，如毒性、耐藥性對(duì)以后治療產(chǎn)生的影響、實(shí)用性和可行性等，需根據(jù)患者的具體情況來掌握。

（1）NRTIs

選擇性抑制HIV反轉(zhuǎn)錄酶，摻入正在延長(zhǎng)的DNA鏈中，抑制HIV復(fù)制，常用：①疊氮胸苷（AZT，又名齊多夫定ZDV），不能與d4T合用；②去羥肌苷（DDI），可誘發(fā)周圍神經(jīng)炎、腹瀉、口腔炎或胰腺炎等；③拉米夫定（LAM）和司他夫定（d4T），拉米夫定又名3TC，與AZT有協(xié)同作用；④阿巴卡韋（ABC），可抑制HIV-1、HIV-2，對(duì)AZT、LAM、DDI和奈韋拉平（NVP）耐藥病例也有效，與AZT聯(lián)合有協(xié)同作用。HLA5701陽性者，不推薦使用；⑤替諾福韋酯（TDF）；⑥恩曲他濱；⑦齊多拉米雙夫定（AZT+3TC）；⑧阿巴卡韋雙夫定（AZT+3TC+ABC）。

（2）NNRTIs

主要作用于HIV反轉(zhuǎn)錄酶某位點(diǎn)使其失去活性。常用藥物：奈韋拉平（NVP）；依非韋倫（EFZ）；依曲韋林（ETV）。

（3）蛋白酶抑制劑（PI）

抑制蛋白酶即阻斷HIV復(fù)制和成熟過程中必須的蛋白質(zhì)合成。常用藥物：利托那韋（RTV）；茚地那韋（IDV）；洛匹那韋/利托那韋（洛匹那韋，LPV和RTV復(fù)合制劑）；替拉那韋（DRV）。

（4）整合酶抑制劑

常用藥物：拉替拉韋（RAV）。

（5）治療時(shí)機(jī)

①成人及青少年開始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的指征和時(shí)機(jī)：在開始HAART治療前，如果患者存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)控制病情待穩(wěn)定后再進(jìn)行洽抗病毒治療。以下情況建議治療：高病毒載量（>10⁵cp/ml），CD4⁺細(xì)胞每年下降>100/μl，心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)，合并活動(dòng)性HBV、HCV感染，HIV相關(guān)腎臟疾病和妊娠。

②嬰幼兒和兒童開始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的指征和時(shí)機(jī)：嬰幼兒期，對(duì)于小于18個(gè)月嬰兒體內(nèi)有來自母體抗HIV抗體，應(yīng)首先用PCR法檢測(cè)HIVDNA，陽性可早期診斷HIV感染，或PCR法，兩次檢測(cè)HIVRNA均陽性者，也可診斷為HIV感染。由于嬰幼兒病情進(jìn)展要比大齡的兒童和成人快，對(duì)于<12個(gè)月齡的嬰幼兒，可不考慮病毒載量、CD4計(jì)數(shù)及是否伴有AIDS癥狀，建議治療。12～35個(gè)月的兒童，CD4⁺T淋巴細(xì)胞比例<20%或總數(shù)<750μl，建議治療；36～59個(gè)月兒童，CD4⁺T淋巴細(xì)胞比例<15%或總數(shù)<350μl，建議治療；大于5歲的兒童，CD4⁺T淋巴細(xì)胞比例<15%或總數(shù)<350/μl，建議治療。

（6）治療方案

成人及青少年初治患者推薦方案為2種NRTIs+1種NNRTIs或2種NRTIs+1種加強(qiáng)型PIs（含利托納韋），對(duì)于基線CD4+T淋巴細(xì)胞小于250/μl要盡量避免使用NVP的方案，合并HCV感染的患者要避免使用NVP的方案。

（7）特殊人群的抗病毒治療

①兒童：一線治療方案為AZT或d4T+3TC+EFV適用于3歲以上或體重大于10kg能夠吞服膠囊的兒童，3歲以下或體重小于10kg的兒童可用AZT或d4T+3TC+NVP。

②哺乳期婦女：如進(jìn)行母乳喂養(yǎng)則必須堅(jiān)持抗病毒洽療。

③合并結(jié)核分枝桿菌感染患者的：應(yīng)避免同時(shí)開始抗病毒和抗結(jié)核治療。目前傾向于在抗結(jié)核治療兩周后開始抗病毒治療。

④靜脈藥物依賴者：與普通患者相同但應(yīng)注意依從性和抗病毒藥物與美沙酮之間的相互作用。

⑤合并HBV感染者治療方案中應(yīng)至少兩種對(duì)HBV亦有抑制作用的藥物。推薦拉米夫定聯(lián)合替諾福韋。如需治療HBV而HIV暫時(shí)不需要治療時(shí)，宜采用對(duì)HIV無作用的藥物如干擾素類或其他對(duì)HIV無作用的核苷類藥物。因易導(dǎo)致HIV產(chǎn)生耐藥，不宜單獨(dú)使用拉米夫定。

⑥合并HCV感染者：抗HIV的治療方案避免使用NVP。CD4⁺細(xì)胞大于350/μl時(shí)，可先抗HCV治療；若CD4⁺細(xì)胞小于200/μl時(shí)，考慮先進(jìn)行抗HIV治療，待免疫功能有所恢復(fù)時(shí)再進(jìn)行抗HCV治療；若CD4⁺細(xì)胞小于200/μl，同時(shí)有肝炎活動(dòng)（如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限2倍以上）則可考慮先進(jìn)行抗HCV治療。

（8）抗病毒治療監(jiān)測(cè)

在抗病毒治療過程中要定期進(jìn)行臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以評(píng)價(jià)治療的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物的不良反應(yīng)，以及病毒是否產(chǎn)生耐藥性。必要時(shí)更換藥物以取得抗病毒治療的成功。

①病毒學(xué)指標(biāo)：大多數(shù)患者在抗病毒治療4周內(nèi)病毒載量應(yīng)下降11g以上。在治療3～6個(gè)月后，病毒載量應(yīng)達(dá)到低于檢測(cè)水平。

②免疫學(xué)指標(biāo)：在抗病毒治療3個(gè)月時(shí)，CD4⁺T淋巴細(xì)胞增加30%，或治療1年后，CD4⁺T淋巴細(xì)胞增加100/μl，提示有效。

2、免疫重建

通過抗病毒治療及其他醫(yī)療手段使HIV感染者受損的免疫功能恢復(fù)或接近正常稱為免疫重建，這是HIV/AIDS治療的重要目標(biāo)之一。在免疫重建的過程中，患者可能會(huì)出現(xiàn)一組臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、潛伏感染的出現(xiàn)或原有感染的加重或惡化，稱為免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征（IRSI）。多種潛伏或活動(dòng)的機(jī)會(huì)性感染在抗病毒治療后均可發(fā)生IRSI。IRSI發(fā)生時(shí)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療，根據(jù)情況對(duì)出現(xiàn)的潛伏性感染進(jìn)行針對(duì)性的病原治療，癥狀嚴(yán)重者可短期使用糖皮質(zhì)激素。

3、治療機(jī)會(huì)性感染及腫瘤

（1）肺孢子菌肺炎：首選復(fù)方磺胺噁唑，輕、中度肺孢子菌肺炎患者口服TMP，SMZ，分3～4次服用，療程2～3周。重癥患者可靜脈用藥，劑量和療程與口服相同。

（2）其他真菌感染：口腔及食管真菌感染用克霉唑或酮康唑；制霉菌素涂抹黏膜病變處；肺部念珠菌病等可用氟康唑或伊曲康唑治療；新型隱球菌腦膜炎用兩性霉素B、氟胞嘧啶或氟康唑治療等。

（3）病毒感染：全身性CMV、HSV、EBV感染及帶狀皰疹可用阿昔洛韋或更昔洛韋，靜脈滴注。

（4）弓形蟲?。郝菪顾鼗蚩肆置顾?，前兩者常與乙胺嘧啶合用或交替應(yīng)用。也可用SMZ/TMP，或磺胺嘧啶。

（5）鳥型分枝桿菌感染：阿奇霉素或克拉霉素；或乙胺丁醇，或利福布汀、利福平、環(huán)丙沙星；氯法齊明。療程與抗結(jié)核相同。

（6）卡波西肉瘤：AZT與α-INF聯(lián)合治療，也可用博來霉素、長(zhǎng)春新堿和阿霉素聯(lián)合化療等。

4、對(duì)癥支持

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，有條件可輔以心理治療。

5、預(yù)防性治療

HIV感染而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者服INH4周。CD4細(xì)胞<0.2×10⁹/L者藥物預(yù)防肺孢子菌肺炎，如噴他脒霧化吸入，或服SMZ/TMP。醫(yī)務(wù)人員被污染針頭刺傷或?qū)嶒?yàn)室意外，在2小時(shí)內(nèi)開始康芐韋或d4T+DDI等治療，療程4～6周。

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