案例分析一：

老年女性，65歲，查體B超發(fā)現(xiàn)左腎小來(lái)診。查體：BP 160/90mmHg，心肺腹（-），眼瞼、雙下肢無(wú)水腫。腎臟超聲示右腎10cm×5cm×3.5cm，皮質(zhì)厚度1.5cm。左腎8.5cm×4.5cm×3cm，皮質(zhì)厚度1.3cm。皮髓質(zhì)交界不清。

20.診斷考慮哪些病

A.慢性腎小球腎炎

B.高血壓病損害

C.慢性腎盂腎炎

D.腎動(dòng)脈狹窄

E.馬兜鈴酸腎病

F.先天性腎發(fā)育不全

21.需要初步做哪些工作明確診斷

A.追問(wèn)病史

B.尿常規(guī)

C.腎血管超聲

D.查眼底

E.血常規(guī)

F.腎功能

G.血清腎素、血管緊張素檢測(cè)

22.如果該病人既往間斷腰痛、乏力20余年，夜尿增多2年，無(wú)特殊用藥史，血常規(guī)示輕度貧血，腎功示：BUN 10.6mmol/L，Cr 180μmol/L，尿常規(guī)示Pro（+），Glu（+），紅細(xì)胞1~2/HP，WBC 10/HP，腎血管超聲未見(jiàn)異常，眼底檢查示眼底動(dòng)脈變細(xì)，無(wú)滲出，診斷考慮哪種病可能性大

A.慢性腎小球腎炎

B.高血壓病損害

C.先天性腎發(fā)育不全

D.慢性腎盂腎炎

E.腎動(dòng)脈狹窄

F.馬兜鈴酸腎病

23.如果該病人無(wú)尿頻、尿急、尿痛，兩次清潔中段尿培養(yǎng)均為克雷伯桿菌，計(jì)數(shù)為2.0×105/ml，該如何處理

A.根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)使用抗生素

B.再?gòu)?fù)查

C.口服抗生素

D.不需特殊處理

E.長(zhǎng)期抑菌治療

案例分析二：

患者，女性，58歲。主因“發(fā)熱、咳嗽、納差1周，意識(shí)不清2小時(shí)”就診。1周前患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、納差，伴有多飲、多尿癥狀，2小時(shí)前突然出現(xiàn)意識(shí)不清，伴有惡心、嘔吐，嘔吐2次，嘔吐物為暗褐色。既往無(wú)糖尿病病史，冠心病病史5年，未服用藥物治療，無(wú)心房顫動(dòng)病史。查體：體溫37.9℃，呼吸28次/分，血壓130/80mmHg。淺昏迷，雙眼深凹，皮膚彈性差，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音及哮鳴音，心率126次/分，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不定，腹軟，雙下肢無(wú)水腫，病理征未引出。

24.為明確診斷需進(jìn)行下列哪些檢查

A.頭顱CT

B.肝功能、腎功能、血糖

C.心肌酶譜

D.血?dú)夥治?/p>

E.血常規(guī)

F.心電圖

G.床旁肺片

H.尿常規(guī)

25.該患者檢查結(jié)果回報(bào)，急查血常規(guī)：WBC 21.5×109/L，N 89%，RBC 3.5 ×109/L，Hb 92g/L，Plt 75×109/L；尿常規(guī)：葡萄糖（++++），蛋白質(zhì)（+），酮體（++）；血糖55.5mmol/L，血pH 7.1；電解質(zhì)：鉀6.3mmol/L，鈉168mmol/L，氯110mmol/L，血乳酸5.2mmol/L；血肌酐425μmol/L，BUN 25mmol/L。胸片示：雙肺感染。ECG：房顫。患者應(yīng)診斷為

A.2型糖尿病

B.糖尿病酮癥酸中毒

C.高滲性高血糖狀態(tài)

D.乳酸性酸中毒

E.腎功能不全

F.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，房顫

G.肺炎

H.消化道潰瘍

I.應(yīng)激性潰瘍

26.需盡快做的處理措施包括

A.心電、血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)護(hù)

B.補(bǔ)液治療，以生理鹽水為主

C.西地蘭靜注，糾正房顫

D.小劑量胰島素靜滴

E.碳酸氫鈉糾正酸中毒

F.糾正電解質(zhì)紊亂

G.下胃管注入溫水

H.靜脈滴注抑制胃酸藥物

I.抗感染治療

27.該患者出現(xiàn)腎功能異常的可能原因及處理方法，下列敘述正確的是

A.糖尿病腎病，慢性腎功能不全

B.脫水引起腎前性腎功能不全

C.慢性腎炎

D.尿路梗阻

E.經(jīng)積極補(bǔ)液后血肌酐下降考慮為血容量不足

F.經(jīng)積極補(bǔ)液后血肌酐無(wú)明顯變化或進(jìn)行性升高予透析治療

G.治療過(guò)程監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)庾兓?/p>

患者，男性，64歲。因“陣發(fā)性心悸、頭暈、黑矇1年，昏厥3次”入院。入院查體：心率46次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，靜息心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示陣發(fā)性心房顫動(dòng)，房顫中止后可見(jiàn)長(zhǎng)RR間歇，最長(zhǎng)RR間歇6.5秒；心臟彩色超聲示左房?jī)?nèi)徑42mm，左心室舒張末徑52mm，LVEF 65%。

28.該患者最佳治療方案是

A.倍他樂(lè)克+抗凝

B.胺碘酮

C.異搏定

D.射頻消融治療

E.安裝永久性心臟起搏器

F.安裝ICD

29.雙腔起搏器可選擇的起搏方式為

A.DVI

B.DDD

C.AAI

D.VVI

E.DDI

F.SSI

30.患者安裝起搏器后反復(fù)發(fā)作心房顫動(dòng)，發(fā)作頻率較安裝前增加，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)不等，普通心電圖示：有效心室起搏，此時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮的治療方式

A.轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律

B.藥物維持竇性心律

C.射頻消融治療

D.控制心室率

E.程控起搏器改變參數(shù)設(shè)置

F.不做任何治療

答案及解析：

20.【正確答案】 CDE

【答案解析】 老年病人，查體發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎小，要考慮慢性腎盂腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、馬兜鈴酸腎病。因?yàn)槁阅I炎和高血壓腎損害不會(huì)造成兩腎不等大。先天性腎發(fā)育不全一般不會(huì)老年才起病。

21.【正確答案】 ABCDEF

【答案解析】 追問(wèn)病史有助于排除慢性腎盂腎炎和馬兜鈴酸腎?。荒I血管超聲有助于排除腎動(dòng)脈狹窄；眼底檢查有助于排除高血壓腎損害；血常規(guī)和腎功有助于了解腎臟病進(jìn)展的程度和時(shí)間。

22.【正確答案】 D

【答案解析】 該病人有不典型慢性腎盂腎炎的病史，有小管受損的臨床表現(xiàn)，尿常規(guī)提示為小管間質(zhì)疾病，診斷考慮慢性腎盂腎炎。

23.如果該病人無(wú)尿頻、尿急、尿痛，兩次清潔中段尿培養(yǎng)均為克雷伯桿菌，計(jì)數(shù)為2.0×105/ml，該如何處理

A.根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)使用抗生素

B.再?gòu)?fù)查

C.口服抗生素

D.不需特殊處理

E.長(zhǎng)期抑菌治療

【正確答案】 D

【答案解析】 該病人為老年女性，無(wú)臨床癥狀，不需要特殊處理，適量多飲水勤排尿。

24.【正確答案】 ABCDEFGH

【答案解析】 依據(jù)患者病史需進(jìn)一步檢查明確有無(wú)腦梗死、肺部感染、糖尿病等相關(guān)檢查，故選A、B、C、D、E、F、G、H。

25.【正確答案】 ABCDEFGI

【答案解析】 沒(méi)有反復(fù)的節(jié)律性的腹痛病史，消化性潰瘍?cè)\斷依據(jù)不足。

26.【正確答案】 ABDEFGHI

【答案解析】 患者存在冠心病病史，否認(rèn)心房顫動(dòng)病史，考慮新發(fā)心房顫動(dòng)，需應(yīng)用胺碘酮注射液或心律平注射液靜滴轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，西地蘭只能控制心室率，尤其適用于房顫伴心功能不全患者，結(jié)合患者目前情況，不宜應(yīng)用西地蘭注射液。故選A、B、D、E、F、G、H、I。

27.【正確答案】 ABEFG

【答案解析】 依據(jù)患者病史及相關(guān)檢查，慢性腎炎、尿路梗阻診斷依據(jù)不足，故選A、B、E、F、G。

28.【正確答案】 E

29.【正確答案】 ABCDEF

30.【正確答案】 ABE

【答案解析】 老年男性，根據(jù)癥狀及動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果，病態(tài)竇房結(jié)綜合征（快慢綜合征）診斷明確，此時(shí)最佳的治療方案為安裝永久性心臟起搏器。因患者反復(fù)發(fā)作心房顫動(dòng)，為避免雙腔起搏狀態(tài)下房顫所致的快心室率，雙腔起搏器具有多種起搏方式，可根據(jù)自身特點(diǎn)，自動(dòng)轉(zhuǎn)換起搏器工作模式。該患者安裝起搏器后，房顫仍反復(fù)發(fā)作，此時(shí)可通過(guò)藥物轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律，并長(zhǎng)期服用藥物維持竇律，心室起搏時(shí)由于心房心室起搏不同步，增加房顫發(fā)生概率，因此通過(guò)遠(yuǎn)程控制起搏器，避免VVI起搏，也能減少房顫的發(fā)生。