【基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)】患者魏某，女，60歲，肺癌廣泛轉(zhuǎn)移，病情日趨惡化，但病人對(duì)自己的病情抱有希望，積極配合醫(yī)務(wù)人員治療和護(hù)理，此時(shí)的心理反應(yīng)是

　　A.接受期

　　B.憂郁期

　　C.協(xié)議期

　　D.憤怒期

　　E.否認(rèn)期

　　學(xué)員提問： 為什么不是否認(rèn)期？請(qǐng)老師簡(jiǎn)單介紹A、B、C、D、E答案。謝謝！

　　【答案及解析】本題選C。

　　1.否認(rèn)期 病人得知自己病重將面臨死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會(huì)是我，那不是真的！”以此極力否認(rèn)、拒絕接受事實(shí)，他們懷著僥幸的心情四處求醫(yī)，希望是誤診。這些反應(yīng)是一種防衛(wèi)機(jī)制，它可減少不良信息對(duì)病人的刺激，以使病人躲避現(xiàn)時(shí)的壓迫感，有較多的時(shí)間來調(diào)整自己，面對(duì)死亡。這段時(shí)間的長(zhǎng)短因人而異，大部分病人能很快停止否認(rèn)，而有些人甚至?xí)掷m(xù)地否認(rèn)直至死亡。

　　2.憤怒期 當(dāng)否認(rèn)無法再持續(xù)下去時(shí)，病人常表現(xiàn)為生氣與激怒，產(chǎn)生“為什么是我，這不公平”的心理，往往將憤怒的情緒向醫(yī)護(hù)人員、朋友、家屬等接近他的人發(fā)泄，或?qū)︶t(yī)院的制度、治療等方面表示不滿，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平。

　　3.協(xié)議期 病人憤怒的心理消失，接受臨終的事實(shí)。病人為了盡量延長(zhǎng)生命，作出許多承諾作為交換條件，出現(xiàn)“請(qǐng)讓我好起來，我一定……”的心理。此期病人變得和善，對(duì)自己的病情抱有希望，能配合治療。

　　4.憂郁期 當(dāng)病人發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無法阻止死亡來臨，產(chǎn)生很強(qiáng)烈的失落感“好吧，那就是我”，出現(xiàn)悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應(yīng)，要求與親朋好友見面，希望由他喜愛的人陪伴照顧。

　　5.接受期 這是臨終的最后階段。在一切的努力、掙扎之后，病人變得平靜，產(chǎn)生“好吧，既然是我，那就去面對(duì)吧”的心理，接受即將面臨死亡的事實(shí)，病人喜歡獨(dú)處，睡眠時(shí)間增加，情感減退，靜等死亡的到來。

　　【兒科護(hù)理學(xué)】關(guān)于皮膚黏膜淋巴綜合征的主要癥狀，以下哪項(xiàng)不正確

　　A.發(fā)熱

　　B.心瓣膜病

　　C.急性期手足硬腫，手掌和指（趾）末端出現(xiàn)紅斑

　　D.球結(jié)膜充血

　　E.口腔黏膜彌漫性充血

　　學(xué)員提問：請(qǐng)老師介紹皮膚黏膜淋巴綜合征的癥狀是什么？大概歸納一下，謝謝！

　　【答案及解析】本題選B。

　　病程多為6～8周，有心血管癥狀時(shí)可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

　　1．主要表現(xiàn)

　　①發(fā)熱，呈稽留熱或弛張熱，持續(xù)1～2周。

　?、谄つw粘膜表現(xiàn)：軀干部多形性蕁麻疹樣、紅斑或猩紅熱樣皮疹，無水皰或結(jié)癡。四肢末端病初呈實(shí)性腫脹和恢復(fù)期指端膜狀脫皮，此為本病特征。雙眼結(jié)膜充血，無膿性分泌物和流淚、口唇干燥潮紅、皸裂、楊梅舌，口腔及咽部粘膜彌漫性發(fā)紅而無潰瘍及偽膜形成。

　　③頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大。

　　2．心血管癥狀和體征

　　少見，但很重要。表現(xiàn)為心臟雜音心律不齊、心臟擴(kuò)大、心力衰竭。伴冠狀動(dòng)脈病變者可呈心肌缺血甚至心肌梗死。

　　3．其他伴隨癥狀

　　可出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、腹痛?；蚰撃?、血尿等。實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增高、血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高，免疫球蛋白增高，部分病例轉(zhuǎn)氨酶增高，有心臟受損者可見心電圖和超聲心動(dòng)圖改變。

　　【婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)】23歲婦女，停經(jīng)10周，陰道不規(guī)則流血10余天，量不多，暗紅色，血中伴有小水泡物。婦科檢查：Bp140／90mmHg，子宮前傾，如孕4個(gè)月大，兩側(cè)附件可觸到鵝卵大、囊性、活動(dòng)良好、表面光滑的腫物。

　　(問題) 本病例最可能的診斷是

　　A.雙胎妊娠

　　B.妊娠合并子宮肌瘤

　　C.妊娠合并卵巢囊腫

　　D.先兆流產(chǎn)

　　E.葡萄胎

　　學(xué)員提問：請(qǐng)老師回答葡萄胎的特征性的臨床表現(xiàn)是什么？

　　【答案及解析】本題選E。

　　一、閉經(jīng) 因葡萄系發(fā)生于孕卵的滋養(yǎng)層，故多有2～3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)。

　　二、陰道流血 為嚴(yán)重癥狀，是葡萄胎自然流產(chǎn)的表現(xiàn)。一般開始于閉經(jīng)的2～3個(gè)月，多為斷續(xù)性少量出血，但其間可有反復(fù)多次大流血，如仔細(xì)檢查，有時(shí)可在出血中發(fā)現(xiàn)水泡狀物。陰道流血顯然來自子宮，除自陰道流出外，部分蓄積于子宮內(nèi)；也可能一時(shí)完全蓄積于子宮內(nèi)，從而閉經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)。

　　三、子宮增大 多數(shù)患者的子宮大于相應(yīng)的停經(jīng)月份的妊娠子宮，不少患者即因觸及下腹包塊（脹大子宮或黃素囊腫）而來就診，但也有少數(shù)子宮和停經(jīng)月份符合甚或小于停經(jīng)月份者?？赡苡袃煞N情況：①為絨毛水泡退變呈萎縮狀，停止發(fā)展，形成稽留性葡萄胎；②部分水泡狀胎塊已排出，使子宮體縮小，形成葡萄胎不全流產(chǎn)。

　　四、腹痛 由于子宮迅速增大而脹痛，或?qū)m內(nèi)出血，刺激子宮收縮而疼痛，可輕可重。

　　五、妊娠中毒癥狀 約半數(shù)患者在停經(jīng)后可出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐，較晚時(shí)可出現(xiàn)高血壓、浮腫及蛋白尿。

　　六、無胎兒可及 閉經(jīng)8周前后，B超監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)有胎囊、胎心及胎兒。孕周、甚至18周仍不感有胎動(dòng)，聽不到胎心。B超掃描顯示雪片樣影像而無胎兒影像。

　　七、卵巢黃素化囊腫 往往在部分患者出現(xiàn)卵巢黃素化囊腫，可經(jīng)雙合診發(fā)現(xiàn)或更易經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)。

　　八、咯血 部分患者可能有咯血或痰帶血絲，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)詢問有無此癥狀。醫(yī)學(xué).教育網(wǎng).原創(chuàng)

　　九、貧血和感染 反復(fù)出血而未及時(shí)治療，必然導(dǎo)致貧血髣其相關(guān)癥狀，個(gè)別甚至可因出血而死亡。反復(fù)出血容易招致感染，如陰道操作不潔或在流血期間性交，更易促使感染發(fā)生。感染可局限于子宮及附件，可導(dǎo)致敗血癥。

　　【外科護(hù)理學(xué)】結(jié)腸癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑為

　　A.直接蔓延

　　B.腹腔種植轉(zhuǎn)移

　　C.血運(yùn)轉(zhuǎn)移

　　D.淋巴轉(zhuǎn)移

　　E.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　學(xué)員提問：（一）請(qǐng)問為什么是D答案？（二）老師可不可以列出常見疾病的轉(zhuǎn)移途徑及代表性疾病，很容易混淆。謝謝！

　　【答案及解析】本題選D。

　　（一）結(jié)腸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑有：

　?。?）淋巴轉(zhuǎn)移：此為結(jié)腸癌最主要的擴(kuò)散途徑。首先到結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)。再到腸系膜周圍淋巴結(jié)和腸系膜血管根部淋巴結(jié)。

　?。?）血行轉(zhuǎn)移：以肝臟最為多見，癌細(xì)胞經(jīng)腸系膜下靜脈、門靜脈可到達(dá)肝臟；其次可轉(zhuǎn)移至肺、骨等。

　?。?）直接浸潤：侵入鄰近器官。如乙狀結(jié)腸癌常侵犯膀胱、子宮、輸尿管等處；橫結(jié)腸癌可侵犯胃壁，甚至形成內(nèi)瘺。

　?。?）種植轉(zhuǎn)移：脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜或腹腔內(nèi)其他器官。

　　（二）

　　肝癌的轉(zhuǎn)移途徑

　　肝癌多通過血道轉(zhuǎn)移，其次為淋巴道，亦有直接蔓延、浸潤或種植者。

　　1.肝癌細(xì)胞侵入肝內(nèi)血竇后，可侵犯門靜脈和肝靜脈，累及門靜脈后可引起肝內(nèi)播散，肝靜脈累及后即可進(jìn)入體循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺乃至全身各部。

　　2.淋巴道轉(zhuǎn)移并不少見，肝門、肝周、胰腺周圍以及腹膜后淋巴結(jié)常被累及，主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦可見。

　　3.肝癌可直接向鄰近器官組織浸潤，甚至穿透胃壁、橫膈導(dǎo)致胃穿孔和胸腔積血。

　　4.肝外轉(zhuǎn)移以肺部最常見，其次為骨、腎上腺、橫膈、腹膜、胃、腎、腦、脾以及縱隔。

　　食管癌的播散途徑

　　1.食管壁內(nèi)播散。

　　2.直接浸潤：腫瘤直接浸潤至肺門、支氣管、主動(dòng)脈等重要臟器，時(shí)常降低腫瘤的切除率。

　　3.淋巴轉(zhuǎn)移。

　　4.血道轉(zhuǎn)移：食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見，晚期血道轉(zhuǎn)移以肝、肺、骨、腎、大網(wǎng)膜、腹膜、腎上腺等多見。

　　鼻咽癌的轉(zhuǎn)移途徑

　　1.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，40％患者以頸塊為首發(fā)癥狀。

　　2.血行轉(zhuǎn)移，有40％～60％的患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以骨轉(zhuǎn)移尤其是扁骨系統(tǒng)轉(zhuǎn)移最多見。如椎骨、盆骨、肋骨、胸骨等。

　　肺癌的轉(zhuǎn)移途徑1.骨轉(zhuǎn)移；2.皮膚轉(zhuǎn)移；3.肝轉(zhuǎn)移；4.腦轉(zhuǎn)移。

　　胃癌的轉(zhuǎn)移途徑方式有四種，即直接擴(kuò)散、淋巴道轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和種植性轉(zhuǎn)移。

　　1.直接擴(kuò)散：癌組織可直接擴(kuò)散周圍臟器組織，最常見的侵犯器官是胰腺和結(jié)腸。

　　2.淋巴道轉(zhuǎn)移：癌組織通過胃壁淋巴系統(tǒng)侵入所屬淋巴結(jié)，這是胃癌最常見的一種轉(zhuǎn)移途徑。

　　3.血行轉(zhuǎn)移：癌組織由門靜脈系統(tǒng)流入肝內(nèi)各分支，在肝內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶，中晚期胃癌的肝轉(zhuǎn)移比較常見，還可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦等處。

　　4.種植性轉(zhuǎn)移：癌組織浸透胃漿膜后，由漿膜脫落到腹腔，可以種植于腹膜面及盆腔器官上。

　　腸癌的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑

　　1.局部擴(kuò)散轉(zhuǎn)移：先是腸壁內(nèi)擴(kuò)散，侵犯肌層后易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，還可以侵襲腸周圍的器官，如膀胱、子宮、前列腺、小腸、胃、肝、胰等。

　　2.淋巴道轉(zhuǎn)移；

　　3.血道轉(zhuǎn)移：多轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦、卵巢，極少數(shù)含轉(zhuǎn)移至腎上腺和腎臟。

　　4.癌細(xì)胞脫落種植在腹膜和盆腔形成種植轉(zhuǎn)移。

　　乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑

　　常見轉(zhuǎn)移部位有胸內(nèi)臟器（肺、胸膜、縱隔）、骨、肝和腦。

　　1.肺轉(zhuǎn)移；2.骨轉(zhuǎn)移；3.肝轉(zhuǎn)移；4.腦轉(zhuǎn)移。

　　骨轉(zhuǎn)移

　　最常見的原發(fā)腫瘤是乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌。鼻咽癌、子宮頸癌、胃癌、結(jié)腸癌、卵巢癌和食管癌、黑色素瘤及淋巴瘤也可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，并且全身各部位的骨骼均可發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤。但最常見轉(zhuǎn)移部位是肋骨、脊椎骨、額骨、股骨及顱骨等。

　　【內(nèi)科護(hù)理學(xué)】下列哪項(xiàng)不是誘發(fā)慢性腎炎、腎功能惡化的因素

　　A.感冒

　　B.超負(fù)荷的蛋白飲食

　　C.腎毒性藥物的使用

　　D.長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥物

　　E.高血壓

　　學(xué)員提問： 為什么選D答案呢？

　　【答案及解析】本題選D 。

　　誘發(fā)慢性腎炎、腎功能惡化的因素有：

　　1.血容量不足：常見于有鈉水丟失的患者；

　　2.感冒和感染：慢性腎炎是一種免疫性疾病，常常由感冒或感染性疾病所引發(fā)。在慢性腎炎的漫長(zhǎng)病程中，每發(fā)生一次感冒或感染，這種能導(dǎo)致腎小球損害的免疫反應(yīng)過程就重復(fù)發(fā)生一次。而這種反復(fù)發(fā)生的免疫反應(yīng)將會(huì)造成腎小球的大量損毀，促使慢性腎炎向慢性腎衰轉(zhuǎn)化。

　　3.尿路梗阻：最常見的是尿路結(jié)石；

　　4.心力衰竭和嚴(yán)重心律失常；

　　5.腎毒性藥物：如使用氨基糖苷類抗生素等；

　　6.急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)；

　　7.高血壓：如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過?。?

　　8.高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。

　　9.當(dāng)病情發(fā)展到腎功能不全時(shí)，進(jìn)食大量高蛋白食物，會(huì)促使血肌酐和尿素氮迅速升高，加速病情惡化。

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