自整體護(hù)理實(shí)施以來，人們就開始摸索書寫整體護(hù)理病歷的經(jīng)驗(yàn)，但至今仍沒有一個統(tǒng)一的模式和規(guī)范，書寫水平也不高；

　　分析起來主要有以下幾種因素：

　　1、整體護(hù)理作為一種新型的護(hù)理工作模式，大家對它認(rèn)識不足，對其精神實(shí)質(zhì)領(lǐng)會不透。

　　2、護(hù)理人員對書寫整體護(hù)理病歷的意義認(rèn)識不足。

　　3、全國尚沒有統(tǒng)一的模式及書寫規(guī)范。

　　4、護(hù)士嚴(yán)重缺編。

　　5、護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)有待進(jìn)一步提高。

　　由于以上幾種因素的影響，致使整體護(hù)理病歷的書寫水平不高。

　　我院九七年開展整體護(hù)理以來，對護(hù)理病歷書寫進(jìn)行反復(fù)的探索和研究，逐漸形成了適合我院的整體護(hù)理病歷書寫模式，今介紹給大家，供護(hù)理通行借鑒與切磋交流。在書寫護(hù)理病歷的過程中，我們體會到，只有充分認(rèn)識書寫整體護(hù)理病歷的意義，明確整體護(hù)理病歷的內(nèi)容，規(guī)范整體病歷的數(shù)寫要求，才能全面提高護(hù)理病歷書寫水平。

　　1、書寫整體護(hù)理病歷的意義：就目前住院病人病歷分析，有醫(yī)療資料和護(hù)理資料，但這所謂的護(hù)理資料只是體溫單，醫(yī)囑吩咐單，憑這兩種記錄能反映出護(hù)理工作的內(nèi)含嗎？顯而易見，不能，住院病人應(yīng)有兩份病歷，即醫(yī)療病歷和護(hù)理病歷，才能反映出病人在生院期間的全部醫(yī)療護(hù)理情況。但長期以來，由于受生物醫(yī)學(xué)模式及功能制護(hù)理的影響。致使護(hù)理工作缺乏完整的、系統(tǒng)的護(hù)理記錄，即使責(zé)任制護(hù)理的護(hù)理病歷，也只是為了應(yīng)付檢查，而沒有納入住院病歷，同時其內(nèi)容也不如整體護(hù)理病歷更充實(shí)和完善。

　　整體護(hù)理的實(shí)施、推廣和深入為書寫整體護(hù)理病歷創(chuàng)造了有利條件，給廣大護(hù)理工作者業(yè)務(wù)水平的提高開辟了新的途徑，是發(fā)展護(hù)理學(xué)科的有力措施，使護(hù)理工作越來越成為一門獨(dú)立的學(xué)科。

　　整體護(hù)理病歷是醫(yī)療護(hù)理文件的重要組成部分，應(yīng)納入住院病歷檔案管理，同時具有法律效應(yīng)。它是責(zé)任護(hù)士及其他全體護(hù)理人員對病人身心整體護(hù)理的全部記錄和總結(jié)，是臨床教學(xué)、科研工作不可缺少的重要資料，同時也是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志。

　　2、整體護(hù)理病歷的內(nèi)容

　　整體護(hù)理病歷包括三部分內(nèi)容；

　　2.1入院病人評估表（即護(hù)理病歷首頁）：病人入院后護(hù)士通過與病人或家屬交談詢問病史，護(hù)理查體和病情觀察，查閱門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與病人疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：

　　2.1.l病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。

　　2.1.2入院診斷、收集資料時間

　　2、1.3護(hù)理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態(tài)。

　　2.1.4生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。

　　2.1.5病史摘要：簡要途述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理。

　　以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，首頁應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來的病人。由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。

　　2.2護(hù)理記錄單（PIO）：是護(hù)理病歷的核心部分，護(hù)理記錄過程要體現(xiàn)出動態(tài)變化，即以PIO方式記錄。 P—Problem（問題）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜結(jié)果＞。此護(hù)理記錄單是把原責(zé)任制護(hù)理病歷中的護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、措施依據(jù)、效果評價溶為一體，更便于記錄、書寫過程中不強(qiáng)調(diào)把護(hù)理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護(hù)理病程的記錄當(dāng)中，大家有過書寫責(zé)任制護(hù)理病歷的經(jīng)驗(yàn)，書寫此護(hù)理記錄單應(yīng)該不難，但應(yīng)住意以下幾點(diǎn)：

　　2.2.1書寫格式：首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護(hù)理問題及所采取的護(hù)理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。

　　記錄完另起一行右首簽全名。

　　2.2.2護(hù)理病程記錄中。要避免反復(fù)多次記錄累同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評價。比如小夜班護(hù)士記錄：6pm體溫高38℃，未做特殊處理， 7Pm體溫達(dá)3 8. 5℃，遵醫(yī)囑肌肉注射地塞米松5毫克……。反復(fù)記錄數(shù)次病程。我們體會，交班前總結(jié)性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現(xiàn)護(hù)理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。

　　2.2.3記錄過程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現(xiàn)護(hù)理查房。比如護(hù)土長晨間查房，護(hù)理病歷討論，護(hù)理部組織的護(hù)理質(zhì)量檢查等。

　　有關(guān)病人的護(hù)理內(nèi)容要記錄。

　　2.2.4護(hù)理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護(hù)理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進(jìn)行交待。

　　出院前一天的護(hù)理記錄，簡要總結(jié)病人目前的情況，主要是把采用護(hù)理手段使病人康復(fù)的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。

　　這樣護(hù)理記錄有始有終，才顯得完善。

　　2.2.5護(hù)理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出人，以免引起法律糾紛。

　　護(hù)理記錄單（PIO）是整體護(hù)理病歷的精髓，最能體現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)理工作的價值，應(yīng)認(rèn)真記錄。

　　3、出院指導(dǎo)：同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導(dǎo)，右下角是護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士簽名。

　　出院指導(dǎo)于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護(hù)理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識。盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。不能千篇一律或模式化。

　　4、書寫護(hù)理病歷相關(guān)注意事項(xiàng)：

　　4.1初寫護(hù)理病歷，護(hù)士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗(yàn)的、高年資的護(hù)師書寫，護(hù)士長要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。

　　4.2危重、搶救病人的護(hù)理病程隨時記錄，普通病人根據(jù)情況記錄。

　　4.3書寫護(hù)理病歷以后，取消交班報(bào)告，減少重復(fù)勞動，晨會交班用口述，重點(diǎn)要突出且有條理性。

　　總之，此種形式的整體護(hù)理病歷，簡單明潦，護(hù)士易于掌握。

　　而且明顯地提高了護(hù)理質(zhì)量，便于護(hù)理質(zhì)量檢查與評估，更好地體現(xiàn)了以病人為中心的整體護(hù)理服務(wù)，提高了護(hù)士的語言表達(dá)能力和書寫水平，為護(hù)理人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、撰寫論文、科研設(shè)計(jì)提供了很好的材料。