臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的實(shí)踐技能中包含肺炎的病例分析
肺炎的患者呈急性熱病容，顏面潮紅、鼻翼扇動(dòng)、呼吸困難、發(fā)紺、脈率增速，常有口唇皰疹。充血期病變局部呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)音震顫稍增強(qiáng)，叩診濁音，并可聞及捻發(fā)音。當(dāng)發(fā)展為大葉實(shí)變時(shí)，語(yǔ)音震顫和語(yǔ)音共振明顯增強(qiáng)，叩診為濁音或?qū)嵰?，并可?tīng)到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜則可聞及胸膜摩擦音。當(dāng)病變進(jìn)入消散期時(shí)，病變局部叩診逐漸變?yōu)榍逡?，支氣管呼吸音亦逐漸減弱，最好濕性啰音亦逐漸消失，呼吸音恢復(fù)正常。
肺部局限固定的濕性啰音，肺實(shí)變體征（患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音或?qū)嵰?，支氣管呼吸音及響亮的濕性啰音）有診斷意義。
輔助檢查可發(fā)現(xiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞增多、核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培養(yǎng)可檢出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等標(biāo)本的肺炎球菌抗原物。胸部X線可見(jiàn)呈葉、段分布的炎性實(shí)變陰影。典型胸片改變具有診斷意義。
不同病原體引發(fā)的肺炎的體征、癥狀、病史、X線征象等有所不同。
常見(jiàn)肺炎的癥狀、體征、X線征象和抗生素的選用
| 致病菌 | 癥狀、體征 | X線征象 | 首選抗生素 | 其它選擇 |
| 肺炎球菌 | 急起病、寒戰(zhàn)高熱銹色痰、胸痛、肺實(shí)變體征 | 肺葉或肺段實(shí)變，無(wú)空洞 | 青霉素G | 紅霉素、林可霉素、一代頭孢（頭孢噻吩、頭孢唑啉）、氟喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星） |
| 葡萄球菌 | 急起病寒戰(zhàn)高熱膿血痰氣臭、毒血癥狀明顯 | 肺葉或小葉浸潤(rùn)，多變，早期空洞，膿胸、肺氣囊 | 耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）加氨基甙類 | 青霉素G、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢扶新、克林霉素、萬(wàn)古霉素、紅霉素、優(yōu)立新、多粘菌素B、奧格門(mén)丁 |
| 克雷白桿菌 | 急起病、寒戰(zhàn)高熱全身衰弱、痰稠，可轉(zhuǎn)紅色、膠胨狀 | 肺小葉實(shí)變、蜂窩狀膿腫、小間隙下墜 | 氨基甙類加半合成廣譜青霉素（如哌拉西林） | 二、三代頭孢、氟喹諾酮類、優(yōu)立新 |
| 綠膿桿菌 | 院內(nèi)感染、毒血癥狀明顯、痰膿，可呈蘭綠色 | 彌漫性支氣管肺炎、早期膿腫 | 同上 | 頭孢哌酮、頭孢他定、氟喹諾酮類、亞胺培南 |
| 大腸桿菌 | 原有慢性病、發(fā)熱膿痰、呼吸困難 | 支氣管肺炎膿腔、膿胸 | 同上 | 氟喹諾酮類、三代頭孢、多粘菌素 |
| 流感桿菌 | 似急性肺炎、高熱呼吸困難、衰竭 | 支氣管肺炎、肺葉實(shí)變、無(wú)空洞 | 氨芐西林 | 阿莫西林、二、三代頭孢（如頭孢呋辛）優(yōu)立新、氯霉素加氨基甙類、氧氟沙星、奧格門(mén)丁 |
| 軍團(tuán)菌 | 高熱、肌痛、相對(duì)緩脈 | 下葉斑片狀浸潤(rùn)、進(jìn)展迅速、無(wú)空洞 | 紅霉素 | 利福平、四環(huán)素、SMZ-TMP、多西環(huán)素 |
| 厭氧菌 | 吸入感染、高熱、痰臭、毒血癥狀明顯 | 支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸、多發(fā)性肺膿腫 | 青霉素G | 克林霉素、甲硝唑、優(yōu)立新、奧格門(mén)丁 |
| 支原體 | 緩起病、可小流行、發(fā)熱、乏力、肌痛 | 下葉間質(zhì)性、支氣管肺炎，3-4周自行消散 | 紅霉素 | 四環(huán)素族 |
| 念珠菌、曲菌 | 久用廣譜抗生素或免疫抑制劑史、起病緩、粘痰 | 兩肺中下野紋理加深、空洞內(nèi)可有曲菌球 | 氟康唑、兩性霉素B | 氟胞嘧啶、酮康唑 |
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