10月上旬，門診病人30歲，男性，來自農(nóng)村，3天前出現(xiàn)高熱，全身痛，近兩日少尿，查體可見醉酒貌，貓爪樣出血，腎區(qū)叩痛，此時首先考慮的疾病是

A.重感冒

B.急性腎炎

C.腎綜合征出血熱

D.紫癜

E.血液病

【提問】？

【回答】答復：依據(jù)題意考慮：腎綜合征出血熱又叫流行性出血熱

發(fā)熱期 起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、頭痛、腰痛、眼眶痛、羞明、視力模糊、口渴、惡心、嘔吐、腰痛、腹瀉等。發(fā)病后體溫急驟上升，一般在39～40℃之間，熱型以弛張型為多，少數(shù)呈稽留型或不規(guī)則型，顏面及眼眶區(qū)有明顯充血，似酒醉貌。上胸部潮紅，球結(jié)膜水腫、充血，有出血點或出血斑，軟腭、腋下可見散在針頭大小的出血點，有時呈條索狀或抓痕樣。肋椎角有叩痛。束臂試驗陽性。

低血壓期 一般于病程第4～6天出現(xiàn)，也可出現(xiàn)于發(fā)熱期。輕者血壓略有波動，持續(xù)時間短。重者血壓驟然下降，甚至不能測出。休克時（除晚期者外）患者的皮膚一般潮紅，溫暖，出汗多，口渴，嘔吐加重，尿量減少?？捎袩┰瓴话病⒆d語、摸空等，重者有狂躁、精神錯亂等。脈搏細速，可出現(xiàn)奔馬律或心力衰竭。

少尿期 多出現(xiàn)于病程第5～7天。此期胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和出血顯著?；颊哂锌诳省⑦滥?、頑固性嘔吐、腹痛、譫語、幻覺、抽搐、鼻衄、嘔血、便血、咯血、尿血等，皮膚、粘膜出血點增多。血壓大多升高，脈壓增大。肋椎角叩痛顯著。尿量明顯減少。24小時少于400ml，或甚至發(fā)生尿閉（24小時尿量少于50ml），病情嚴重者可出現(xiàn)尿毒癥、酸中毒、高鉀血癥等。由于尿少或尿閉，加上血漿等液體的大量回吸收，可出現(xiàn)高血容量綜合征。并引起心力衰竭、肺水腫等。

多尿期 多出現(xiàn)于病程第10～12天。由于循環(huán)血量增加，腎小球濾過功能改善，腎小管上皮細胞逐漸修復，但再吸收功能仍差；加上少尿期在體內(nèi)儲留的尿素等代謝產(chǎn)物的排泄，構(gòu)成滲透性利尿的物質(zhì)基礎(chǔ)，故出現(xiàn)多尿和夜尿癥。每日可排出3000～6000ml低比重的尿液，甚至可達10000ml以上。全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)。由于尿液大量排出，可出現(xiàn)失水和電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥。在多尿初期，代謝紊亂和氮質(zhì)血癥可十分顯著。

故選C。

【追問】兩個問題：

1、腎綜合征出血熱，出血的機制？

2、請老師形象比喻：醉酒貌，貓爪樣出血，相關(guān)機制？

【回答】答復：

回答1.： 本病的主要病理生理過程，起因于全身小血管和毛細血管的損傷，造成這種血管系統(tǒng)改變的直接因素，迄今尚未完全闡明。早年多認為病毒直接損害小血管內(nèi)皮細胞，引起血管擴張、變性、脆性和通透性增強，由此導致一系列病理生理改變。本病出血原因可能在不同時期有不同因素，發(fā)熱期出血是由于血管壁受損和血小板減少所致，后者可能與修補血管的消耗及骨髓巨核細胞成熟障礙有關(guān)。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所導致的消耗性凝血障礙，繼發(fā)性纖溶亢進和內(nèi)臟微血栓形成等。發(fā)病早期血中游離肝素增加，急性腎衰時尿毒癥影響血小板功能也是出血的重要原因。

回答2：醉酒貌是由于顏面、頸等部位因毛細血管擴張充血而呈潮紅色，像喝醉酒后的顏面變化故稱醉酒貌。

貓爪樣出血是由于毛細血管損害表現(xiàn)為皮膚出血，多見于腋下和胸背部，呈條索狀或搔抓樣淤點，像貓抓后的表現(xiàn)。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學（含傳染病學）