【針灸學(xué)】

某女，45歲。肘關(guān)節(jié)外上方疼痛2周，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)痛甚，局部怕涼。本病屬于（ ）

A.手陽(yáng)明經(jīng)筋病

B.手太陽(yáng)經(jīng)筋病

C.手少陽(yáng)經(jīng)筋病

D.手太陰經(jīng)筋病

E.手少陰經(jīng)筋病

學(xué)員提問(wèn)：為何不選C？

答案及解析：本題答案為A。

手三陽(yáng)經(jīng)分布在上肢外側(cè)，從上到下依次為陽(yáng)明經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)、太陽(yáng)經(jīng)，[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]題干中提示病位在外上方，故應(yīng)選擇手陽(yáng)明經(jīng)。本題重在掌握各經(jīng)脈在四肢分布情況，需熟記。

因此本題答案選A。

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【內(nèi)科學(xué)】

風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全最需鑒別的是（ ）

A.左房室瓣狹窄

B.主動(dòng)脈瓣狹窄

C.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

D.肺動(dòng)脈瓣狹窄

E.心尖區(qū)功能性收縮期雜音

學(xué)員提問(wèn)：為什么選E？

答案及解析：本題答案選E。

因?yàn)轱L(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全的心臟聽(tīng)診，在心尖區(qū)會(huì)聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音，[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]響度在3/6級(jí)以上。所以需與心尖區(qū)功能性收縮期雜音鑒別。

因此本題答案選E。

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【中醫(yī)診斷學(xué)】

以狂躁、神昏、哭笑無(wú)常為主的證候是（ ）

A.痰蒙心神證

B.膽郁痰擾證

C.痰火擾神證

D.瘀阻腦絡(luò)證

E.心陰虛證

學(xué)員提問(wèn)：A、B兩項(xiàng)各自的表現(xiàn)有什么？特征表現(xiàn)是什么？

答案及解析：本題答案為C。

痰火擾神證指火熱痰濁交結(jié)，擾閉心神，以狂躁、神昏及痰熱癥狀為主要表現(xiàn)的證候。

【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱，口渴，胸悶，氣粗，咯吐黃痰，喉間痰鳴，心煩，失眠，甚則神昏譫語(yǔ)，或狂躁妄動(dòng)，打人毀物，不避親疏，胡言亂語(yǔ)，哭笑無(wú)常，面赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

【證候分析】本證多因精神刺激，思慮動(dòng)怒，氣郁化火，煉液為痰，痰火內(nèi)盛；或外感溫?zé)帷駸嶂?，熱邪煎熬，灼津?yàn)樘?，痰火?nèi)擾所致。本證既可見(jiàn)于外感熱病，又可見(jiàn)于內(nèi)傷雜病。外感熱病中，由于邪熱內(nèi)蘊(yùn)，里熱蒸騰上炎，則見(jiàn)發(fā)熱，面紅目赤，呼吸氣粗；熱灼津傷，故便秘尿黃；痰火擾亂或蒙閉心神，可見(jiàn)煩躁不寧，神昏譫語(yǔ)。內(nèi)傷雜病中，由于精神刺激，痰火內(nèi)盛，閉擾心神，輕則心煩失眠，重則神志狂亂而見(jiàn)胡言亂語(yǔ)，哭笑無(wú)常，狂躁妄動(dòng)，打人毀物。痰火內(nèi)盛，故有吐痰黃稠，或喉間痰鳴；痰阻氣機(jī)，則胸悶不舒；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為痰火內(nèi)盛之象。本證以神志狂躁、神昏譫語(yǔ)與痰熱癥狀共見(jiàn)為辨證的主要依據(jù)。若但見(jiàn)火熱而無(wú)痰的證候者，則為熱閉擾心神證。

痰蒙心神證指痰濁蒙蔽心神，以神志抑郁、錯(cuò)亂、癡呆、昏迷為主要表現(xiàn)的證候。

【臨床表現(xiàn)】神情癡呆，意識(shí)模糊，甚則昏不知人，或神情抑郁，表情淡漠，喃喃獨(dú)語(yǔ)，舉止失常?；蛲蝗换杵?，不省人事，口吐涎沫，喉有痰聲。并見(jiàn)面色晦暗，胸悶，嘔惡，舌苔白膩，脈滑等癥。

膽郁痰擾證是指膽失疏泄，痰熱內(nèi)擾所表現(xiàn)的證候。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]多由情志不遂，疏泄失職，生痰化火而引起。

【臨床表現(xiàn)】頭暈?zāi)垦６Q，驚悸不寧，煩躁不寐，日苦嘔惡，胸悶太息，舌苔黃膩，脈弦滑。

痰蒙心神證主要表現(xiàn)為神志方面的異常，而膽郁痰擾證主要表現(xiàn)為驚悸不寧，煩躁不寐；兩者典型的舌、脈象不同。

因此本題答案選C。

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【診斷學(xué)基礎(chǔ)】

男性，60歲，高血壓病史20年，因腦梗死住院治療，以下可能出現(xiàn)的體征是（ ）

A.周圍型面癱

B.中樞性面癱

C.不能皺眉

D.腱反射消失

E.同側(cè)眼裂增大

學(xué)員提問(wèn)：請(qǐng)您解釋一下A、C好嗎？

答案及解析：本題答案選D。

周圍性面癱是指面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維發(fā)生病變所引起的面癱。病變可位于面神經(jīng)核以下的部位，如橋腦下部、面神經(jīng)管、中耳或腮腺等。其病變側(cè)全部表情肌癱瘓。表現(xiàn)為眼瞼不能閉合、不能皺眉、鼓腮漏氣等，可有聽(tīng)覺(jué)改變、舌前2/3味覺(jué)減退以及唾液分泌障礙等特點(diǎn)，其中最常見(jiàn)者為面神經(jīng)炎（即貝爾麻痹）。

中樞性面癱是指病損位于面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞之間，即當(dāng)一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損時(shí)引起的面癱。由于面神經(jīng)核上部的細(xì)胞接受兩側(cè)皮質(zhì)腦干束的纖維，其軸突組成面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維，支配同側(cè)眼裂以上的表情肌，而面神經(jīng)核下部的細(xì)胞只接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束的纖維，其軸突組成面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維，支配同側(cè)眼裂以下的表情肌，因此中樞性面癱時(shí)表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)眼裂以下的顏面表情肌癱瘓，常伴有與面癱同側(cè)的肢體癱瘓，無(wú)味覺(jué)和唾液分泌障礙等臨床特點(diǎn)。

周圍性與中樞性面癱的鑒別，癱瘓明顯者一目了然，極輕者鑒別困難。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]可以依靠以下幾方面進(jìn)行鑒別：一靠表情運(yùn)動(dòng)，周圍性者癱瘓更加明顯，而中樞性者哭笑時(shí)并不表現(xiàn)癱瘓。二靠掌頦反射，周圍性面癱時(shí)無(wú)或減弱，中樞性面癱時(shí)有或亢進(jìn)，但此法不太可靠。三靠將其它體征聯(lián)系起來(lái)判定，則最為可靠。

腦出血、腦梗死突然發(fā)生時(shí)，可出現(xiàn)所謂腦休克癥狀，即卒中發(fā)作后，近期內(nèi)往往是腱反射消失，而腦休克過(guò)后即可見(jiàn)腱反射亢進(jìn)，一般在卒中發(fā)作后2周左右出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)。當(dāng)腦出血、腦梗死其病灶直接損傷了錐體束時(shí)，腱反射亢進(jìn)一旦出現(xiàn)，其后一般情況下幾乎無(wú)大變化。如果不是病灶直接破壞錐體束，而是間接地引起其功能變化時(shí)，當(dāng)癱瘓肢體功能不斷恢復(fù)后，其腱反射亢進(jìn)也有所改善。這種情況不僅見(jiàn)于腦卒中，也可見(jiàn)于腦外傷、腦腫瘤等。一般情況下，腱反射亢進(jìn)的程度與肢體癱瘓的程度相平行。

因此本題答案選D。

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醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)2012年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師：《答疑周刊》第20期（Word下載）