急性輸卵管卵巢炎的病因病理

在一些國家中淋菌感染是導(dǎo)致急性輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎的最主要原因，一旦有這種炎癥發(fā)生醫(yī)生往往首先考慮淋菌感染的存在。足月分娩、流產(chǎn)后的感染也是引起此類炎癥的常見原因。近年來由于宮內(nèi)避孕器的廣泛應(yīng)用，不少急性輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎都是因此而發(fā)生。

我國婦產(chǎn)科工作者在臨床工作中所遇到的急性盆腔炎常與宮內(nèi)避孕器的安放有關(guān)。宮內(nèi)避孕器所致的子宮內(nèi)膜炎或輸卵管卵巢炎有時是放線菌感染。

此外，過早、過頻以及在月經(jīng)期性交；未經(jīng)嚴(yán)格消毒而進(jìn)行的輸卵管通液、油造影與刮宮手術(shù)；經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行輸卵管電烙絕育術(shù)與其他經(jīng)腹婦科手術(shù)均有可能導(dǎo)致急性輸卵管卵巢炎；作婦科手術(shù)時誤傷腸道或?qū)Ω腥拘粤鳟a(chǎn)進(jìn)行吸刮術(shù)不慎將子宮穿破則可先導(dǎo)致嚴(yán)重的急性盆腔腹膜炎，然后炎癥波及輸卵管與卵巢；急性闌尾炎、結(jié)腸憩息炎可以分別引起鄰近一側(cè)的輸卵管卵巢炎，但此種情況較為少見。

由血液傳播的常是結(jié)核性炎癥，全身性菌血癥亦偶可引起輸卵管卵巢炎。流行性腮腺炎則可經(jīng)血行感染卵巢，引起單純的卵巢炎，這也是較罕見的現(xiàn)象。

寄生蟲病，如血吸蟲、絲蟲、甚至蛔蟲、絳蟲卵均可能經(jīng)血行而積聚于輸卵管壁或卵巢中引起所謂肉芽腫性輸卵管卵巢炎，在血吸蟲病高發(fā)地區(qū)偶可見到血吸蟲卵性輸卵管卵巢炎癥。

大多數(shù)病原體正常情況即寄生于陰道或?qū)m頸，極易借機(jī)上行性感染，故在進(jìn)行各種經(jīng)陰道進(jìn)入宮腔的操作時，嚴(yán)密進(jìn)行消毒，有可能減少病原體進(jìn)入宮腔，從而減少急性輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎的發(fā)生率。

病理改變：如為上升性感染，當(dāng)病原體侵入輸卵管粘膜后，粘膜血管擴(kuò)張、淤血，粘膜腫脹，白細(xì)胞大量侵入。粘膜血管極度充血時，可出現(xiàn)含大量紅細(xì)胞的血性滲出液，稱為出血性輸卵管炎。

炎癥反應(yīng)迅即蔓延至輸卵管壁，最后至漿膜層。輸卵管變得紅腫、粗大，近傘端部分的直徑可粗達(dá)數(shù)厘米。管腔內(nèi)的炎性分泌物易經(jīng)傘端外溢導(dǎo)致盆腔腹膜炎及卵巢周圍炎。腫大的輸卵管可與卵巢緊密粘連而形成較大的包塊，臨床上稱之為附件炎性包塊。

盆腔腹膜的受累程度與急性輸卵管炎的嚴(yán)重程度及其溢出物多少有關(guān)。盆腔腹膜受累后，充血明顯，并可滲出含有纖維蛋白的漿液。卵巢雖與輸卵管鄰近但因其周圍有一層堅實的白膜所保護(hù)故卵巢炎多表現(xiàn)為卵巢周圍炎，卵巢表面充血、水腫，整個卵巢亦可稍有增大。

嚴(yán)重的輸卵管炎，其粘膜層或漿膜層均可能發(fā)生重度粘連而將輸卵管口封閉，以致管腔內(nèi)的炎性分泌物不能由傘端排出，從而逐漸積存于管腔內(nèi)形成輸卵管積膿。

絕大多數(shù)的輸卵管卵巢炎是雙側(cè)性的，但有時兩側(cè)的發(fā)作可稍有先后之別，且一側(cè)的病變可以較另一側(cè)明顯得多，一側(cè)的附件已形成較大的包塊，而另一側(cè)則僅稍有增粗。

急性輸卵管卵巢炎的臨床表現(xiàn)

淋菌感染是導(dǎo)致急性輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎的最主要原因，一旦有這種炎癥發(fā)生醫(yī)生往往首先考慮淋菌感染的存在。足月分娩、流產(chǎn)后的感染也是引起此類炎癥的常見原因。

近年來由于宮內(nèi)避孕器的廣泛應(yīng)用，不少急性輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎都是因此而發(fā)生。醫(yī)。學(xué)教育網(wǎng)搜集整理宮內(nèi)避孕器所致的子宮內(nèi)膜炎或輸卵管卵巢炎有時是放線菌感染。

下腹痛及發(fā)熱是急性輸卵管卵巢炎，盆腔腹膜炎的的典型癥狀。患者可先有發(fā)熱然后感下腹痛，也可能兩種癥狀同時發(fā)生。發(fā)熱前可有寒戰(zhàn)。下腹痛表現(xiàn)為雙側(cè)性的劇痛但有時一側(cè)可較另側(cè)嚴(yán)重，如右側(cè)較重則可能被誤診為急性闌尾炎。

個別患者下腹痛可能較輕因而不被患者注意。如在月經(jīng)期發(fā)作，則經(jīng)量往往增多或經(jīng)期延長，如在非月經(jīng)期發(fā)作，則患者可能有不規(guī)則陰道出血、白帶增多等現(xiàn)象。少數(shù)患者可伴有腸道及膀胱刺激癥狀，表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、糞便中有粘液或／及尿頻尿急等。

檢查時可發(fā)現(xiàn)患者有急性病容，輾轉(zhuǎn)不安，體溫常在38℃以上，可高達(dá)40℃或更高，可呈弛張熱或稽留熱，脈搏明顯加速，面部潮紅，唇干。病初起時下腹一側(cè)觸痛可較另側(cè)明顯，如已發(fā)展為較嚴(yán)重的盆腔腹膜炎時則整個下腹有觸痛及反跳痛，患者因痛而拒按。

作婦科檢查時，可見到宮頸外口有膿性分泌物。如系淋菌感染則在前庭大腺腺管外口、尿道口及宮頸外口處均可見到或擠壓出膿液。

由于盆腔內(nèi)生殖器官及周圍組織有明顯水腫充血，作婦檢時可僅發(fā)現(xiàn)盆腔組織有水腫感覺并有劇烈觸痛，一側(cè)可較另側(cè)更明顯，推動宮頸時觸痛尤甚，以致患者常拒絕檢查。在尚未形成較大的輸卵管卵巢炎性塊物時，作婦檢常捫不到增粗的輸卵管。作三合診時，在中指上偶可見有粘液。

急性輸卵管卵巢炎患者可伴發(fā)肝周圍炎（Fitz-Hugh-Curtis綜合征），表現(xiàn)為右上腹或右下胸部痛，頗似膽囊炎或右側(cè)胸膜炎的癥狀。淋菌或沙眼衣原體感染均有可能引起此種情況，而以后者更為可能。

在腹腔鏡或剖腹探查直視下，可見到肝臟包膜有纖維素斑，橫膈漿膜面有小出血點，而最典型的表現(xiàn)是在肝臟表面見有琴弦狀粘連帶。據(jù)報道，此綜合征的發(fā)生率最高可達(dá)30%，如不注意，可被誤診為急性膽囊炎。

急性輸卵管卵巢炎的診斷治療

對患急腹癥的婦女，詳詢病史，了解有無安放宮內(nèi)避孕器，發(fā)病前有無可疑的流產(chǎn)，有無過頻的性交或經(jīng)期性交、曾否作過宮頸小手術(shù)等等，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷急性輸卵管卵巢炎及急性盆腔腹膜炎應(yīng)當(dāng)無困難，但在臨床實際工作中此癥的誤診率仍高達(dá)30%.

因此，有不少學(xué)者主張對可疑患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡檢查。腹腔鏡除可明確診斷外，尚可在病灶處取分泌物作病原體培養(yǎng)，從而采用有效的抗生素。

實驗室檢查，對診斷此癥有參考價值，周圍血的白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞均明顯增加，血沉率亦明顯增高。即使白細(xì)胞增加不多，體溫亦不太高但血沉率明顯增高（有時超過100mm／h）時亦應(yīng)考慮有急性炎癥存在。

在臨床工作中，需與急性輸卵管卵巢炎及盆腔腹膜炎相鑒別的有以下幾種情況：

1）急性闌尾炎：右側(cè)病灶較為嚴(yán)重的急性輸卵管卵巢炎易與急性闌尾炎相混淆。一般而言，急性闌尾炎起病前常有胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐或腹瀉，而輸卵管卵巢炎則僅偶有此種癥狀。

闌尾炎腹痛多初發(fā)于臍周圍，然后逐漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，而急性輸卵管卵巢炎則痛起于下腹左右兩側(cè)，檢查時急性闌尾炎僅麥?zhǔn)宵c有觸痛，左下腹則無痛。但以右側(cè)病灶較明顯的急性輸卵管卵巢炎，亦可僅有右下腹觸痛。如診斷不能肯定，應(yīng)盡早作剖腹探查，否則將急性闌尾炎延誤，闌尾穿孔后不僅可危及患者生命；其所形成的局限性腹膜炎或膿腫與嚴(yán)重的急性輸卵管卵巢炎及盆腔炎更難區(qū)別。

2）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：右側(cè)的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可引起急性下腹痛伴有惡心、甚至嘔吐。扭轉(zhuǎn)后囊腔內(nèi)常有出血，如伴有感染，則可有發(fā)熱，故易與輸卵管卵巢炎混淆。

3）異位妊娠或卵巢黃體破裂：此兩種情況均可因包壁破裂或腹腔內(nèi)出血而引起急性腹痛并可能有發(fā)熱，患者常有不規(guī)則陰道出血；檢查時下腹有觸痛，宮旁觸痛明顯，且多有宮頸舉痛。這些癥狀均與急性輸卵管卵巢炎有相似之處但前二者多伴有不等程度的內(nèi)出血現(xiàn)象，其明顯者有貧血，甚至有休克征，不難作出鑒別。如有懷疑，可作后穹窿穿刺檢查，抽出陳舊性血液，診斷當(dāng)可明確。

4）盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：患者在經(jīng)期有劇烈下腹痛，經(jīng)量增多，個別患者且可有低度發(fā)熱，檢查時盆腔內(nèi)可有重度觸痛，但如詳詢病史，患者平時即有嚴(yán)重痛經(jīng)，且多有原發(fā)或繼發(fā)性不孕史；婦檢可發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有多個結(jié)節(jié)，診斷應(yīng)能明確。如有懷疑，應(yīng)考慮作腹腔鏡檢查。

5）急性下生殖道炎癥：有時嚴(yán)重的宮頸炎、陰道炎亦可引起下腹部痛，患者多伴有白帶增多，并可能有尿頻、尿急等癥狀；婦檢且可發(fā)現(xiàn)宮旁有觸痛，故亦可能誤為伴有急性附件炎之宮頸、陰道炎，此時可作陰道后穹窿穿刺，取腹水作白細(xì)胞計數(shù)及淀粉酶商數(shù)測定，當(dāng)可明確有無急性附件炎存在。

對急性輸卵管卵巢炎及盆腔炎患者一般均需收入院治療。治療此癥的關(guān)鍵是選用有效的抗生素。因此，當(dāng)患者入院后可在給以抗生素的同時取宮頸分泌物或經(jīng)后穹窿穿刺取盆腔內(nèi)滲出物作病原體涂片及培養(yǎng)檢查。

由于盆腔炎以上行性感染較常見，因而取宮頸分泌物培養(yǎng)出的細(xì)菌，往往就是盆腔炎的致病菌。如能作腹腔鏡檢查直接取輸卵管的分泌物作檢查則可獲得更可靠的資料。如有條件，不論取自何處的液體均應(yīng)對其作厭氧菌培養(yǎng)并作藥敏試驗。

急性輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎，如未經(jīng)治療或治療不及時不徹底可發(fā)展成三種結(jié)果：①彌漫性腹膜炎或敗血癥；②輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫；③慢性輸卵管卵巢炎。治療是否徹底可以紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正常與否作為重要指標(biāo)之一。癥狀消失，體溫正常，但血沉率仍高者，常表示炎癥尚未完全被控制。