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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)審核表填寫說明

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填 表 說 明

1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。

2、一律用鋼筆或毛筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。

3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫,表3-4由有關(guān)部門填寫,封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。

4、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。

7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。

8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

9、填寫欄目中聘用科目時(shí),申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫;申請(qǐng)中醫(yī)類別的,按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單》二級(jí)科目填寫;申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的,參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。

10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。

11、如填寫內(nèi)容較多,可另加附頁。

12、執(zhí)業(yè)范圍按《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》填寫。

姓 名   性 別   照片
出生年月   民 族  
學(xué) 歷   所學(xué)系、專業(yè)  
家庭地址及
郵政編碼


 
專業(yè)技術(shù)職務(wù)
任職資格


 
身份證號(hào)碼  
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)
名稱及登記號(hào)


 
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)
機(jī)構(gòu)地址


 
郵政
編碼


 
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別  
獲得執(zhí)業(yè)
助理醫(yī)師
資格的時(shí)間




 
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師
資格的時(shí)間


 
何時(shí)何地因何
種原因受過何
種處罰或處分





 

個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷
時(shí) 間 單 位 技術(shù)職務(wù) 證 明 人
       
       
       
       
       
       
       
身體和健康
狀 況



 
業(yè)務(wù)水平
考核機(jī)構(gòu)
或組織的
名稱和培
訓(xùn)時(shí)間及
考核結(jié)果









 
其他要說明的問題


 
 


申請(qǐng)人簽字: 年 月 日
 

考核和培訓(xùn)
機(jī)構(gòu)或組織
的意見(包
括培訓(xùn)時(shí)間
及考核結(jié)果








印 章

負(fù)責(zé)人: 年 月 日
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)
意 見
級(jí)別:
類別:
擬聘用科目:
負(fù)責(zé)人: 印 章
年 月 日
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)
上級(jí)主管
部門審批
意 見
級(jí)別:
類別:
擬聘用科目:
負(fù)責(zé)人: 印 章
年 月 日




衛(wèi)生行政
部門審批
意 見
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào):
機(jī)構(gòu)地址及郵編:
級(jí)別:
類別:
聘用的科目:

印 章

負(fù)責(zé)人: 年 月 日
醫(yī)師執(zhí)業(yè)
證書編碼
執(zhí)業(yè)醫(yī)師
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
備 注  

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試公眾號(hào)

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