【提問(wèn)】哮喘急性發(fā)作期的治療，請(qǐng)老師講一下！

【回答】學(xué)員binmeizhixin，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

哮喘急性發(fā)作期中度以上患者需全身使用強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素，其具體指征為：急性重危發(fā)作；急性中度發(fā)作初始治療（β2激動(dòng)劑、茶堿等）無(wú)效；近期曾口服強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素的急性發(fā)作患者，原則上應(yīng)在急性發(fā)作后一小時(shí)內(nèi)全身應(yīng)用。GC的使用原則：早期、足量、短程、靜脈給藥，序貫醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

有研究顯示，危重度哮喘在患者對(duì)于其他藥物治療效果不佳時(shí)，加用強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素治療可望使患者的癥狀得到改善。但一般認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素的最大作用時(shí)間要遲至靜脈注射后4-6小時(shí)，這種作用時(shí)間的延遲可能反映了強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素對(duì)誘導(dǎo)新受體合成以及受體減敏和下調(diào)的逆轉(zhuǎn)需要較長(zhǎng)的時(shí)間，因此需要及早用藥并與其他支氣管舒張劑同時(shí)應(yīng)用。

急性嚴(yán)重哮喘早期，口服即可防止哮喘發(fā)作加重。急性發(fā)作病情較重的患者應(yīng)早期口服強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素，以防病情惡化。一般選用半衰期短的糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍。也可用于急性中度哮喘糖皮質(zhì)激素吸入無(wú)效的患者。可采用大劑量，短療程，病情控制后及時(shí)減量停藥，以防全身不良反應(yīng)及發(fā)生皮質(zhì)類固醇依賴的機(jī)會(huì)。對(duì)持續(xù)口服強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素確能減輕病情或減少嚴(yán)重發(fā)作次數(shù)的情況下方可考慮。少數(shù)需要長(zhǎng)期口服強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素維持治療者，可采用每日清晨頓服或隔日頓服方式用藥，以減少?gòu)?qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素對(duì)腦垂體-腎上腺軸的抑制作用，強(qiáng)的松的維持劑量最好〈10mg/d。

哮喘危重狀態(tài)使用糖皮質(zhì)激素則需大劑量短期靜脈用藥，可同時(shí)配合大劑量正氧霧化吸入糖皮質(zhì)激素，由于吸入糖皮質(zhì)激素需要3-5天見(jiàn)效，這就為以后撤除靜脈用藥打下基礎(chǔ)，可采用。臨床上對(duì)于糖皮質(zhì)激素的用量一直存在爭(zhēng)議。美國(guó)NIH專家推薦的劑量是甲基強(qiáng)的松龍120mg/d~180mg/d，分3~4次靜脈注射，應(yīng)用48小時(shí)，隨癥狀的改善逐漸減量，每日給與甲基強(qiáng)的松龍60-80mg，直到PEFR達(dá)到正常值的70%。由于口服和靜脈應(yīng)用具有相同的效果，因此也可每日口服強(qiáng)的松60mg。

目前我們?cè)谂R床仍然沿用靜脈-口服-吸入序貫的原則。即哮喘急性發(fā)作先予以靜脈給藥，待病情好轉(zhuǎn)（一般2-3天）后即可改為口服給藥，繼以吸入用藥。具體做法是對(duì)于中、重危度急性發(fā)作者給予甲基強(qiáng)的松龍每次1～2mg/kg 或80mg，加入液體中靜脈點(diǎn)滴或靜推，每日2-3次，連續(xù)2-3天。對(duì)危重哮喘發(fā)作病例可增加劑量，有用甲基強(qiáng)的松龍首日達(dá)1000mg成功搶救危重度哮喘的報(bào)道。急性癥狀得到明顯緩解后，繼用甲基強(qiáng)的松龍8-16mg或強(qiáng)的松5-10mg口服，每日2次，連用5日，急性發(fā)作得到控制。甲基強(qiáng)的松龍靜脈注射起效快，作用強(qiáng)，療效好，搶救成功率高，且對(duì)水電代謝影響小，相對(duì)安全性大，但其價(jià)格較貴,目前尚不能普遍應(yīng)用。故也可采用氫化可的松靜滴，每次5～10mg/kg 或400mg，每日2～3次，2-3天后改為口服強(qiáng)的松10-20mg/日。首日也可用地塞米松20~60mg，分2~3次靜脈緩慢滴注。地塞米松雖然作用強(qiáng)而持久，但對(duì)腎上腺垂體軸的抑制作用強(qiáng)，宜慎用。哮喘急性發(fā)作控制后，不必等待停用全身強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素，及時(shí)加用ICS，此后應(yīng)根據(jù)緩解期哮喘的嚴(yán)重程度進(jìn)行規(guī)范化治療。吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)于全身使用激素控制哮喘序貫治療中的療效是肯定的。研究顯示，使用大劑量的吸入糖皮質(zhì)激素（BUD 每日 1,600–2,400 μg, FP每日 2 mg）與口服強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素具有相同的作用（強(qiáng)的松龍或強(qiáng)的松每日40mg），其治療失敗率、復(fù)發(fā)率以及肺通氣功能是相似的。

有關(guān)哮喘急性期是否可以早期吸入糖皮質(zhì)激素的問(wèn)題仍然有爭(zhēng)議。雖然靜脈-口服-吸入的序貫是目前許多醫(yī)生搶救危重度哮喘應(yīng)用激素所遵循的原則，但盡早吸入糖皮質(zhì)激素有助于順利撤停全身應(yīng)用強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素已被大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)可。特別是有全身使用強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素禁忌癥的患者，配合吸入激素顯然可以減少全身激素的劑量。雖然有作者仍然認(rèn)為吸入糖皮質(zhì)激素是否能夠在治療危重度哮喘時(shí)取代或減少全身強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素的用量還需要進(jìn)一步的研究，但多數(shù)研究?jī)A向認(rèn)為吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘急性發(fā)作與全身應(yīng)用激素效果相當(dāng)，已知吸入糖皮質(zhì)激素是強(qiáng)有力的局部抗炎劑和血管收縮劑，可能通過(guò)控制氣道炎癥、減輕氣道水腫和血漿滲漏而改善氣道通氣，而且全身副作用也明顯減少。因此許多醫(yī)生推薦應(yīng)在靜脈用藥的同時(shí)給予足量糖皮質(zhì)激素吸入。關(guān)于目前的研究結(jié)果并不一致的原因，我們認(rèn)為可能與吸入方法有關(guān)，由于采用MDI吸入具有支氣管刺激作用，故急性期療效不佳，而通過(guò)正氧霧化吸入的方法則可以避免吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)氣道的刺激。

對(duì)于全身強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素應(yīng)該使用多長(zhǎng)時(shí)間尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。英國(guó)指南提倡30-40mg強(qiáng)的松龍使用3周，加拿大指南則建議使用30-60mg強(qiáng)的松7-14天，若患者病情不出現(xiàn)惡化則停藥。美國(guó)指南則提出強(qiáng)的松龍20mg，3-10天，沒(méi)有提及停藥方法。我們認(rèn)為每日10-20mg強(qiáng)的松應(yīng)用3-10天，患者病情無(wú)加重則可停藥，若超過(guò)10天則要逐漸停藥。

必須指出，強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素是治療危重度哮喘的重要藥物，而不是唯一的藥物，因此必須聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑或茶堿制劑。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑能夠提高皮質(zhì)醇的結(jié)合和向胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，皮質(zhì)醇可通過(guò)上調(diào)β2腎上腺素能受體的合成，從而有助于阻止反復(fù)暴露在長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑中所引起的耐受，可見(jiàn)糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑有相互促進(jìn)的作用。

問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---藥理學(xué)