【提問】腸套疊的臨床表現(xiàn)、診斷及治療

【回答】學(xué)員baichen，您好！您的問題答復(fù)如下：

請您復(fù)習(xí)急腹癥教材中的相關(guān)章節(jié)，教材中有詳細(xì)的說明。

小兒腸套疊的臨床癥狀隨年齡而有所不同?？煞譃閶雰耗c套疊（2歲以下）和兒童腸套疊兩類：（1）嬰兒腸套疊：此病開始異常急驟，往往為一肥胖健康的嬰兒忽然哭鬧不安，陣發(fā)性發(fā)作，呈異常痛苦的表情。當(dāng)蠕動波過后，小兒就比較舒適而安靜下來。

嘔吐是嬰兒腸套疊早期癥狀之一，疼痛開始發(fā)作后不久就發(fā)生嘔吐。

便血為嬰兒腸套疊的重要癥狀，出血的原因是因為在腸套疊時，發(fā)生嚴(yán)重的血循環(huán)障礙。便血最多發(fā)生在腹痛、嘔吐之后，為稀薄黏性果醬樣便。

腹部檢查對診斷有意義的是腹腔內(nèi)腫塊。腫塊多位于右側(cè)上腹部肝下，形狀像一條臘腸，稍可活動，并有壓痛。晚期病例腫塊常沿結(jié)腸而移至腹部左側(cè)，最嚴(yán)重者可達(dá)到直腸內(nèi)。少數(shù)病例甚至套入部可由肛門脫出。腹部檢查時，還可發(fā)現(xiàn)右髂窩有空虛感，這是因為回腸末端及盲腸套入結(jié)腸內(nèi)，該部就變得比較松軟而呈空虛感。在發(fā)病已超過1～2天的病例，套疊近端的小腸嚴(yán)重的充氣，腹部出現(xiàn)明顯的膨脹。血液供應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重障礙，腸壁開始壞死，細(xì)菌可以滲過腸壁而產(chǎn)生腹膜炎，出現(xiàn)肌緊張。

腸套疊診斷：

幼兒自發(fā)性腸套疊臨床表現(xiàn)頗典型。通常為一個營養(yǎng)良好的6～12月幼兒突然陣發(fā)性啼哭伴臉色蒼白，持續(xù)幾分鐘后靜止，患兒安寧。每間隔15分鐘到半小時左右又反復(fù)發(fā)作。發(fā)作時常嘔吐，吐出物可染膽汁。約90％病兒在發(fā)病2小時內(nèi)排果醬樣粘液便。發(fā)病24～36小時后可出現(xiàn)完全性腸梗阻表現(xiàn)，嘔吐頻繁，腹脹明顯。發(fā)展到腸壞死腹膜炎后，病兒往往死亡。

成人腸套疊大多有慢性反復(fù)發(fā)作史。便血較少見，約見於1/3病人。

體檢時在多數(shù)病人可捫及典型的腹塊。應(yīng)在發(fā)作間歇期檢查。腫塊常呈紅腸樣，長短不一，從雞蛋大到十多cm。部位隨套疊類型而異，通?？稍谟腋共肯喈?dāng)於升結(jié)腸處或上腹部相當(dāng)於橫結(jié)腸處捫及。腫塊質(zhì)韌，在腹痛發(fā)作時變硬?；孛せ蚧亟Y(jié)型時們摸右下腹有空虛感——Dance征。

放射學(xué)檢查有重要診斷價值。對回盲或回結(jié)型腸套疊作鋇劑灌腸時鋇劑在套疊頂部受阻，并在外鞘和套入部頂部處進(jìn)入腸壁間，造成杯口形影象；如鋇劑滲入更遠(yuǎn)，就出現(xiàn)彈簧或發(fā)卷狀影。

小兒急性腸套疊的治療有手術(shù)療法和非手術(shù)療法兩種，非手術(shù)療法包括鋇劑灌腸、空氣灌腸和B超監(jiān)視下水壓復(fù)位三種復(fù)位法。在我國多以空氣灌腸法為主。

（1）空氣灌腸復(fù)位法 1）適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證為病程不超過48小時而全身情況尚好的病例。禁忌證為：①發(fā)病超過48小時（少數(shù)病例不到48小時）而全身情況顯著不良者；②腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征；③腹部異常膨脹，x線透視可見小腸嚴(yán)重積氣，并有多數(shù)張力性液平面者；④試用空氣灌腸時如逐步加壓8.0、l0.6、13.3kPa（60、80、100mmHg）而腸套疊陰影仍不移動、形態(tài)不變者，就應(yīng)放棄注氣法而改用手術(shù)治療。

2）復(fù)位的鑒定：首先是根據(jù)上述的X線表現(xiàn)，還有以下幾點：①拔出氣囊肛管后，小兒排出大量臭氣和一些紫紅色黏液，并夾帶大量黃色糞液；②病兒很快入睡，不再有陣發(fā)性哭鬧；③腹部捫診原有腫塊不能再觸及；④碳劑試驗：口服0.5～1g活性炭，在腸套疊已整復(fù)的病兒，炭末將于6～8小時后由肛門排出，或于6小時后灌腸液中找到黑色炭末。

空氣灌腸的復(fù)位率可達(dá)90％以上?？諝庹麖?fù)法可并發(fā)腸穿孔。發(fā)現(xiàn)穿孔后應(yīng)立即于劍突下插針排氣，然后手術(shù)修補。

（2）手術(shù)治療晚期比較嚴(yán)重的病例，或用空氣灌腸沒有達(dá)到復(fù)位的病例，都需手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備包括靜脈輸液，矯正水、電解質(zhì)失衡，輸血，給氧，退熱，胃腸減壓等。術(shù)中如腸管未壞死，即行手法擠壓復(fù)位術(shù)。如闌尾有軋傷，呈現(xiàn)水腫和淤血時，亦可將其切除。晚期腸套疊腸管已壞死或高度水腫，往往不能復(fù)位，或復(fù)位后發(fā)現(xiàn)腸管已壞死，應(yīng)該盡力爭取做腸切除一期吻合術(shù)。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---消化系統(tǒng)