肝硬化的并發(fā)癥是內(nèi)科主治醫(yī)師考試的一部分，醫(yī)學教育網(wǎng)為了方便廣大考生們的復習，特搜集整理了有關(guān)肝硬化的并發(fā)癥的復習資料！

肝硬化往往因并發(fā)癥而死亡。

一、上消化道出血

上消化道出血為本病最常見的并發(fā)癥，多突然發(fā)生，出血量大、除嘔鮮血外，常伴有血便。易出現(xiàn)休克及誘發(fā)肝性腦病，病死率較高。許多患者過去有消化道出血史。在肝硬化患者上消化道出血中，除因食管胃底靜脈曲張破裂外，部分患者出血的原因為并發(fā)急性胃粘膜病變或消化性潰瘍。鑒別需作內(nèi)鏡檢查。

二、肝性腦病

肝性腦病見于嚴重肝病患者，是以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合癥，臨床上以意識障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。是肝硬化最常見的死亡原因，亦可見于重癥肝炎、肝癌、嚴重的阻塞性黃疸及門腔靜脈分流術(shù)后的病人。

（一）病因及發(fā)病機理

目前尚未盡知。但普遍認為其病理生理基礎(chǔ)是肝功能衰竭和門靜脈之間有手術(shù)分流或自然形成的側(cè)支循環(huán)。由于肝功能減退，解毒作用降低，維持腦功能所必需的物質(zhì)減少，而含氮等毒性物質(zhì)得不到肝臟有效的解毒；廣泛門腔靜脈之間的分流，使有毒物質(zhì)得以繞過肝臟，直接經(jīng)側(cè)支入循環(huán)而達腦部，此外大腦敏感性增加也可能是重要因素，肝性腦病時體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果。

1.氨中毒學說 血氨增高是肝性腦病的臨床特征之一，腸道細菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物質(zhì)而產(chǎn)生氨，正常人每天從胃腸道吸收氨4克，腎臟和骨骼肌也產(chǎn)生氨。在腦組織中大量氨與α－酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸時，導致三羥酸循環(huán)障礙，嚴重影響細胞代謝和能量來源。影響氨中毒的因素也很多，如①血pH.NH3和NH4＋的相互轉(zhuǎn)化受pH的影響，NH3較易通過血腦屏障而引起氨中毒，凡能引起堿中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中樞，故肝性腦病常有過度通氣及呼吸性堿中毒，加重血氨增高。②血容量過低。③缺氧。④感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在發(fā)病機理中十分重要，臨床治療也常收到一定效果，但血氨增高與昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，說明氨中毒不是肝性腦病的唯一病因。

2.氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在腸道內(nèi)被細菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其轉(zhuǎn)變的二甲基亞砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。嚴重肝病血中甲基硫醇濃度增高，伴肝性腦病者增高更明顯。

短鏈脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性腦病患者血漿和腦脊液中明顯增多。

在動物實驗中，單獨使用氨、硫醇和短鏈脂肪酸中的任何一種，如劑量較小，進入大腦濃度較低，不足以引發(fā)肝性腦?。蝗袈?lián)合使用即使劑量不變，也能引腦病癥狀。為此有人提出三者協(xié)同作用，可能在發(fā)病機理中占有重要地位。

3.假神經(jīng)遞質(zhì)學說 食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，經(jīng)腸菌脫羧酶的作用，分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?，在腦內(nèi)經(jīng)羥化酶的作用分別形成鱧胺（β－羥酪氨）和苯乙醇胺，后二者的化學結(jié)構(gòu)與神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但傳遞神經(jīng)沖動的作用很弱，因此稱為假神經(jīng)遞質(zhì)，使大腦皮層產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識障礙與昏迷。

正常錐體外系基底節(jié)保持抑制與興奮的平衡，當多巴胺被假神經(jīng)遞質(zhì)取代后，則乙酰膽堿能占優(yōu)勢，出現(xiàn)撲擊震顫。左旋多巴能通過血腦屏障，故臨床上曾使用左旋多巴治療肝性腦病，但療效不肯定。

到目前為止，假神經(jīng)遞質(zhì)的理論還未得到完全證實。

4.氨基酸代謝不平衡學說；患者血漿中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸減少，兩種氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。肝功能衰竭時胰島素在肝內(nèi)滅活作用降低，血濃度增高，而胰島素有促進支鏈氨基酸進入肌肉組織的作用，而致血漿含量降低。腦中增多的色氨酸可衍生更多的對中樞神經(jīng)有抑制作用的遞質(zhì)5－羥色胺，有拮抗去甲腎上腺素的作用，而致昏迷。γ－氨基丁酸（GABA）是哺乳動物大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細菌產(chǎn)生。近年發(fā)現(xiàn)在實驗性肝性腦病的動物模型中GABA血漿濃度增高，腦組織中受體增多，血腦屏障的通透性也增高。有人認為昏迷與其有關(guān)。

5.大腦敏感性增加嚴重肝病時對缺氧、感染、低血壓、低血糖、電解質(zhì)紊亂、嗎啡巴比土類苯二氮卓類異常敏感，易發(fā)生精神癥狀，甚至昏迷。

（二）肝性腦病的常見誘因

1.上消化道出血 是最常見的誘因。大量血液在腸道內(nèi)分解形成氨、或其他具有神經(jīng)毒性物質(zhì)吸收后而誘發(fā)肝性腦病。

2.攝入過多的含氮物質(zhì) 如飲食中蛋白質(zhì)過多，口服銨鹽、蛋氨酸等。

3.水電解質(zhì)紊亂及酸鹼平衡失調(diào) 大量放腹水及利尿致電解質(zhì)紊亂、血容量減低與缺氧，可導致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。進食少、嘔吐、腹瀉、排鉀利尿、繼發(fā)性醛固酮增多及腹水等，均可導致低鉀性堿中毒，從而促進NH3透過血腦屏障進入腦內(nèi)。

4.缺氧與感染 增加組織分解代謝而增加產(chǎn)氨，缺氧與高熱則增加氨的毒性。

5.低血糖 葡萄糖的氧化磷酸過程有助于NH3與谷氨酸的結(jié)合，故低血糖可增加氨的毒性。

6.便秘 使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸時間延長，有利于毒物吸收。

7.安眠藥、鎮(zhèn)靜劑及手術(shù) 麻醉及手術(shù)可增加肝、腎和腦功能的負擔。鎮(zhèn)靜安眠藥可直接抑制大腦，同時抑制呼吸中樞造成缺氧。

（三）臨床表現(xiàn)

肝性腦病的臨床表現(xiàn)常因原有肝病的性質(zhì)、肝細胞損害的輕重緩急，以及誘因的不同而很不一致。為了觀察腦病的動態(tài)變化，利于早期診斷、處理和分析療效，根據(jù)意識障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。

1.一期 前驅(qū)期輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，思考減慢，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)答尚準確，但吐詞不清且緩慢。可有撲擊樣震顫，亦稱肝震顫，囑患者兩臂平伸手指分開時，出現(xiàn)手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時數(shù)天至數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。

2.二期 昏迷前期以意識錯亂、行為失常及睡眠障礙為主，前一期癥狀加重。定向力和理解力減退，對時間、地點、人物的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力動作，如搭積木、用火柴桿擺五角星等。言語不清、書寫障礙、舉止反常，如衣冠不整、隨地便溺等。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒?？捎谢糜X、恐懼、狂躁、易被誤認為精神病。有明顯的神經(jīng)體征，如肌張力增加、腱反射亢進、踝陣攣及病理反射陽性等。此外尚可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)，此期撲擊樣震顫甚易查出，腦電圖出現(xiàn)彌漫性慢波、具有一定的特征性。

3.三期 昏睡期以昏睡和嚴重精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，患者大部分時間為昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時常有神志不清和錯亂，常有幻覺。撲擊樣震顫仍可查出，肌張力增加，四肢運動有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖異常。

4.四期 昏迷期由淺昏迷逐漸轉(zhuǎn)入深昏迷。神志完全喪失、不能喚醒。淺昏迷時，對疼痛刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

上述分期界限不一定明顯，常有前后各期交錯重疊。近來有人主張增加亞臨床期肝性腦病，有人稱之為0期肝性腦病?，F(xiàn)已開展視覺誘發(fā)電位（Visual evokedpotentials，VEP）測定的新技術(shù)，能更精確地反映大腦的電活動，可檢出癥狀出現(xiàn)之前的肝性腦病。

肝功損害嚴重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向和肝臭。易并發(fā)各種感染、腦水腫和肝腎綜合癥等情況，使臨床表現(xiàn)更加復雜。

三、感染

肝硬化患者抵抗力低下，肝臟枯否氏細胞功能減退，加之腸道瘀血，細菌易透過腸壁進入腹腔，或進入門脈、經(jīng)側(cè)支直接進入體循環(huán)，故常并發(fā)感染如肺炎、膽道感染、革蘭氏陰性桿菌敗血癥和原發(fā)性腹膜炎等。自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為大腸桿菌及副大腸桿菌，近來發(fā)現(xiàn)厭氧菌也是致病菌之一。一般起病較急，主要表現(xiàn)為腹痛和腹脹。有發(fā)熱、惡心、嘔吐與腹瀉，嚴重者有休克。患者腹水迅速增長，腹部有不程度的壓痛和腹膜刺激征。腹水多為滲出液，但因滲出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀釋，其性質(zhì)可介于漏出和滲出液之間，腹水應(yīng)作普通細菌和厭氧菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。本并發(fā)癥病情嚴重，需及時發(fā)現(xiàn)，積極治療。

四、功能性腎衰（肝腎綜合征）

肝硬化有大量腹水時，由于有效循環(huán)血容量不足等因素，可出現(xiàn)功能性腎衰，又稱肝腎綜合癥。其特點為自發(fā)性少尿或無尿、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉和氮質(zhì)血癥?；颊吣I臟缺乏器質(zhì)性改變，將其移植給他人可發(fā)揮正常的腎功能，說明腎衰是功能性的，而非器質(zhì)性損害。上消化道出血、休克、大量的腹水和強烈利尿、內(nèi)毒素血癥和鈉水代謝紊亂等與本病密切相關(guān)。

五、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

肝硬化患者在腹水出現(xiàn)以前已有電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)腹水和其他并發(fā)癥后，電解質(zhì)紊亂更加嚴重。常見者為低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。故應(yīng)及時糾正。

六、原發(fā)性肝癌

相當多的原發(fā)性肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的。當肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟進行性增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝臟發(fā)現(xiàn)腫塊、腹水轉(zhuǎn)變?yōu)檠缘?，特別是甲胎蛋白增高，應(yīng)警惕原發(fā)性肝癌的可能。