早期治療

制定帕金森病的治療方案要受下列因素的制約，即年齡、病情的輕重、患者的經(jīng)濟(jì)能力和對(duì)藥物的反應(yīng)。

對(duì)新近診斷的早期PD病人,如果癥狀輕微，沒有影響到功能，可以先不服藥，加強(qiáng)功能鍛煉。在可能的情況下，服用一些神經(jīng)保護(hù)劑。雖然，目前沒有明確的神經(jīng)保護(hù)藥物治療帕金森病，但氧化壓力的假說仍然是帕金森病病因的重要理論學(xué)說[2]，所以可以讓患者服用抗氧化藥物如維生素E、輔酶Q10等。B型單胺氧化酶抑制劑雖然沒有能夠證實(shí)它有明確的延緩帕金森病的作用，但它在理論上存在神經(jīng)保護(hù)的潛在益處，同時(shí)還有改善帕金森病的癥狀，延緩左旋多巴的應(yīng)用，因此有人主張?jiān)诖_診帕金森病后可以使用該藥[3]。

對(duì)癥狀已影響到運(yùn)動(dòng)功能的病人則應(yīng)給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟挲g是我們首先要考慮的因素。對(duì)小于70歲的患者，可以首先考慮非DA能藥物:（1）金剛烷胺：該藥對(duì)多數(shù)的病人各種主要癥狀均有改善作用,對(duì)震顫的作用稍差。療效維持時(shí)間較短,約數(shù)月到1年以上。該藥適合輕型早期病人單一藥物治療。（2）抗膽堿制劑：常用的藥物為安坦，該藥對(duì)震顫效果較好,因而較適合以震顫為主的早期帕金森病患者。應(yīng)用該藥要注意患者的年齡和認(rèn)知功能。通常對(duì)60歲以上或有認(rèn)知功能損害的病人應(yīng)避免使用。但有時(shí)盡管患者年齡在60歲以上,其震顫癥狀明顯,且對(duì)其它藥物反應(yīng)不佳,也可考慮應(yīng)用。

如果經(jīng)過上述處理，不能達(dá)到我們制定的預(yù)期目標(biāo)，或患者的病情進(jìn)展明顯影響功能，應(yīng)考慮應(yīng)用下列兩類藥物：（1）DA受體激動(dòng)劑：盡管DA受體激動(dòng)劑療效不及L-dopa,但由于該類藥物能夠推遲左旋多巴的應(yīng)用和可能存在的神經(jīng)保護(hù)作用，現(xiàn)多傾向用于早期病人的治療，尤其是對(duì)40歲以前發(fā)病的年輕患者。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的DA受體激動(dòng)劑有協(xié)良行、吡貝地爾和溴隱停。協(xié)良行對(duì)帕金森病的各個(gè)癥狀都有較好療效，尤其是對(duì)夜間尿頻的癥狀有一定的改善作用。在最初應(yīng)用的時(shí)候，要從0.025mg每日一次開始，以后每3到5天增加0.025mg,直到取得預(yù)定目標(biāo)。對(duì)國(guó)人來講，其劑量用到0.1mg—0.3mg,每日三次比較安全。吡貝地爾可激動(dòng)D2/D3多巴胺受體，泰舒達(dá)是其緩釋劑，對(duì)震顫的效果較好，對(duì)僵直和運(yùn)動(dòng)遲緩也有一定的改善作用。可以用50mg,每日一次到兩次。缺點(diǎn)是消化道的副作用較重，少數(shù)患者不能耐受。溴隱停目前用于帕金森病的治療較少，國(guó)人常因其劑量還未達(dá)到有效劑量時(shí)，便因其副作用而被迫停藥。但個(gè)別患者對(duì)其也有良好的反應(yīng)，可以試用。（2）左旋多巴制劑：該類藥物是療效最優(yōu)且耐受良好的PD治療藥物,但由于左旋多巴會(huì)引起癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙,所以一般來講希望推遲左旋多巴的應(yīng)用,但在病人出現(xiàn)癥狀已影響到日常生活和工作時(shí)應(yīng)考慮給予左旋多巴。左旋多巴應(yīng)從很低的劑量開始，如美多巴1/4片，一日三次，爾后逐漸“滴定”至有效。在早期，每日復(fù)方左旋多巴的劑量一般在300～450mg之間即可。普通型的左旋多巴起效快速，并且比較便宜?？蒯屍熜С掷m(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此對(duì)夜間的癥狀控制好。固定每天3次或者4次的給藥比脈沖式給藥好。從理論上講左旋多巴的控釋劑由于血漿藥物濃度較穩(wěn)定,作用的時(shí)間較長(zhǎng),可以對(duì)紋狀體的多巴胺受體產(chǎn)生更為穩(wěn)定的刺激作用,因而早期應(yīng)用可以減少癥狀波動(dòng)、運(yùn)動(dòng)障礙等副作用。但目前尚無充分證據(jù)表明左旋多巴治療初期控釋劑的效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑，反而少數(shù)使用左旋多巴控釋劑的病人由于藥物蓄積、藥物利用度差等因素反而使血漿藥物濃度不能保持穩(wěn)定,導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)副作用或療效不如標(biāo)準(zhǔn)片。

晚期治療

對(duì)左旋多巴的反應(yīng)分五個(gè)階段：第一階段：“蜜月期”，療效穩(wěn)定而持久；第二階段：中午藥效減退;第三階段：睡眠受到影響,有“晨僵”現(xiàn)象,可能有腳的痙攣或肌張力的異常,通常在癥狀嚴(yán)重的一側(cè)；第四階段：可預(yù)測(cè)的劑末現(xiàn)象出現(xiàn)。第五階段：頻繁發(fā)生的藥效減退，出現(xiàn)“開關(guān)現(xiàn)象”，并伴有明顯的“異動(dòng)癥”。一般來講，左旋多巴的“蜜月期”為5年左右，此后便出現(xiàn)療效減退、癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥等并發(fā)癥。

（1）癥狀波動(dòng)劑末現(xiàn)象：該現(xiàn)象表現(xiàn)為左旋多巴的療效持續(xù)時(shí)間縮短，藥效減退大約的每四個(gè)小時(shí)后。隨著疾病的進(jìn)展，“開”期越來越短，而“關(guān)”期越來越長(zhǎng)。可能是腦內(nèi)DA能神經(jīng)元進(jìn)行性減少,對(duì)左旋多巴的轉(zhuǎn)化能力和DA儲(chǔ)存、釋放能力減退的緣故。“晨僵”是發(fā)生在清晨的劑末現(xiàn)象。處理:（1）調(diào)整左旋多巴：增加左旋多巴給藥次數(shù);換用或交替使用左旋多巴控釋劑;

（2）酶抑制劑：使用MAO-B或COMT抑制劑，穩(wěn)定血中左旋多巴和腦內(nèi)DA的濃度。

（3）加用或增加DA受體激動(dòng)劑的劑量。

（4）改善左旋多巴的吸收：減少蛋白攝入、使用西沙比利等胃腸動(dòng)力藥促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。 “開-關(guān)”現(xiàn)象：這是左旋多巴治療晚期最棘手的并發(fā)癥，癥狀波動(dòng)變得更加突然，不可預(yù)測(cè)，即所謂常突然出現(xiàn)，不可預(yù)測(cè)，通常和給藥時(shí)間沒有關(guān)系。處理：減少左旋多巴的劑量，增加多巴胺受體激動(dòng)劑。協(xié)良行具有D1、D2受體雙重激動(dòng)作用,對(duì)部分病人可能有效。其它患者可嘗試持續(xù)給予DA能藥物,國(guó)外有人報(bào)告使用左旋多巴直腸灌注、阿樸嗎啡持續(xù)皮下給藥有一定效果。

凍結(jié)現(xiàn)象（freezing）：表現(xiàn)為起始運(yùn)動(dòng)的短暫困難。這種現(xiàn)象的藥物效果不好，可以通過步態(tài)訓(xùn)練來解決。嚴(yán)重的可考慮STN的DBS植入，有明顯的改善。

（2）異動(dòng)癥左旋多巴引起的異動(dòng)癥常表現(xiàn)為軀干和肢體的不自主或舞蹈樣動(dòng)作或肌張力的異常。有以下三種類型：①峰劑量的異動(dòng)癥或肌張力障礙是異動(dòng)癥最常見的形式。其不隨意的動(dòng)作，大多數(shù)時(shí)候不象帕金森病本身的運(yùn)動(dòng)不能和肌肉僵直使身體殘廢，因而多數(shù)病人喜歡異動(dòng)而不喜歡僵直不動(dòng)，但嚴(yán)重的異動(dòng)癥也是致殘性的。對(duì)待這些癥狀，可根據(jù)左旋多巴的代謝曲線，減少其峰濃度，增加其波谷濃度。換用緩釋劑型，或者降低左旋多巴的劑量和增加多巴胺受體激動(dòng)劑，加用COMT抑制劑。個(gè)別患者應(yīng)用小劑量左旋多巴也出現(xiàn)明顯異動(dòng)癥,可單用多巴胺受體激動(dòng)劑治療。在經(jīng)過上述處理都無效的情況下，有報(bào)道認(rèn)為可用少量的抗精神病藥物如舒必利或氯氮平來控制劑峰期的異動(dòng)癥。②關(guān)期異動(dòng)癥或肌張力障礙：在每劑左旋多巴療效消退時(shí)出現(xiàn)，以腿、足痙攣多見。對(duì)肌張力障礙在夜間或清晨出現(xiàn)的病人可在睡前加用左旋多巴控釋劑或多巴胺受體激動(dòng)劑；對(duì)清晨肌張力障礙也可在清晨醒后馬上服用一劑美多巴（最好是水溶片—美多巴快）；如果主要在白天出現(xiàn)，用長(zhǎng)效多巴胺受體激動(dòng)劑—協(xié)良行效果較好；如果以上措施無效,尤其是對(duì)痛性痙攣，可小心試用脊舒，但要注意它和左旋多巴合用時(shí)容易出現(xiàn)精神癥狀。局部注射肉毒素對(duì)緩解局部的痛性痙攣有較好的效果。③雙相異動(dòng)癥：上述兩種異動(dòng)癥在同一患者中出現(xiàn)，處理起來很困難，主要見于起病年齡較輕的病人，藥物劑量的調(diào)整和前面所談的差不多。目前認(rèn)為這些癥狀可能是由于血漿左旋多巴的濃度的快速變化的結(jié)果，由突觸前受體的變化所介導(dǎo)。增加多巴胺受體激動(dòng)劑對(duì)這種并發(fā)癥是最好的，可以避免左旋多巴的快速變化和與左旋多巴藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)困難。

（3）精神行為的改變精神癥狀：在帕金森病的晚期常見，與抗帕金森病的藥物和疾病本身有關(guān)。最初可能是噩夢(mèng)，隨后便出現(xiàn)方向迷失、幻覺和妄想。總體來說，最好的方法是簡(jiǎn)化治療，可以按照以下順序逐漸減藥：抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑、COMT抑制劑，并且將緩釋劑換成左旋多巴普通制劑。如果還不能改善精神癥狀，或者減藥導(dǎo)致殘廢，可以嘗試使用一些非經(jīng)典的抗精神病藥物—嗎啉酮在睡前服用5-10mg，可以改善患者的睡眠，至少可以較好地控制白天的幻覺。其它的一些藥物也可以考慮使用，如利培酮奧氮平奎太平氯氮平等對(duì)控制精神癥狀都有較好效果。氯氮平有使粒細(xì)胞減少的副作用，所以在應(yīng)用中要監(jiān)測(cè)白細(xì)胞的數(shù)量。抑郁也較常見，有時(shí)難以和帕金森病本身的運(yùn)動(dòng)遲緩相區(qū)別?？蛇x用三環(huán)抗抑郁劑—多慮平或者5-HT的重吸收抑制劑—百優(yōu)解等藥物。如果對(duì)這些治療沒有反應(yīng)，可以應(yīng)用電休克治療常常可以改善病人的癥狀和暫時(shí)改善帕金森病的癥狀。但是這不推薦為治療帕金森病運(yùn)動(dòng)困難的方法。