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結石治療進展

2012-10-26 20:13 醫(yī)學教育網(wǎng)
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溶石療法

膽固醇結石的溶石療法 甲基叔丁醚(MTBE)體外溶石試驗,溶解膽固醇結石的能力是辛酸甘油酯的50倍。國外已有臨床試驗報告。辛酸甘油酯的溶石周期為10~14天,而MTBE僅需4~4.5h,MTBE對機體的毒性還是比較大,現(xiàn)正在研究改進型。

膽紅素結石的治療國內(nèi)研制的桔皮1號、2號可用于膽紅素結石的治療,效果好。

灌注溶石劑的途徑以往對肝內(nèi)膽管結石的溶石治療依靠“T”形管進行灌注。此法方便、易行?,F(xiàn)在可以在PTCD(經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺)竇道插管的條件下灌注溶石劑,也可經(jīng)十二指腸鏡逆行插入鼻-膽導管,經(jīng)鼻-膽導管注入溶石劑進行治療。

術前、術中、術后膽道鏡的應用

術前經(jīng)PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺)建立竇道,每周更換擴張管,當竇道擴張到5~6mm時,經(jīng)竇道送入膽道鏡。術中可切開膽總管送入嚴密消毒的膽道鏡;術后經(jīng)“T”形引流管形成的竇道送入膽道鏡。不論術前、術中、術后膽道鏡均可行取石治療。

Burhenne等設計了取石鉗、取石網(wǎng),在X線下取出肝內(nèi)膽管結石,成功率90%。由于取石術仍然是非直視下的手術,帶有盲目性,因此未被普遍接受。而膽道鏡下治療肝內(nèi)膽管結石是直視下的手術,便于發(fā)現(xiàn)結石及并發(fā)的膽內(nèi)膽管狹窄,配合網(wǎng)籃取石,成功率較高。當發(fā)現(xiàn)膽內(nèi)膽管狹窄時,不能直接看到結石,但從狹窄口有云絮狀物漂流出來,此稱“云霧征”,說明狹窄口后面可能有結石??捎镁W(wǎng)籃取石,或碎石后取石。碎石方法較多,有激光碎石、液電碎石、氣彈碎石、超聲波碎石等。以氣彈碎石效果較好,且不損傷膽道壁。但氣壓彈導碎石儀的碎石桿是金屬制硬桿,過度彎曲會導致碎石效果下降。以液電碎石應用最普遍,效果也不錯,但如使用不當會導致膽道壁損傷。肝內(nèi)膽管結石粉碎后可通過狹窄口取出結石。另外激光碎石會造成膽道壁熱損,超聲碎石會造成膽道及周圍組織的損傷。

據(jù)報道:氣道碎石儀有德國WOLF、瑞士LITHC-LAST生產(chǎn)的。由空氣壓縮泵、氣壓脈沖釋放系統(tǒng)、手柄和探針三部分組成。在膽道鏡直視下,發(fā)現(xiàn)結石后,沿膽道鏡器械孔插入氣壓彈道碎石機的探針,插至膽道鏡前10mm,對準結石中央,按壓手柄開關,撞擊探針,使探針往返運動而擊碎結石。每次碎石1~3s,1~3次結石即可粉碎。然后用取石網(wǎng)取出碎石或沖洗出結石。對肝內(nèi)二級以上膽管的結石,由于膽管位置深,行程曲折,探針過度彎曲后會使撞擊的能量消耗,效果不理想。

膽道子母鏡的應用母鏡的基本結構、性能同普通的十二指腸鏡。按ERCP操作要領,把母鏡置于十二指腸乳頭部位,做高頻電十二指腸乳頭切開術,把乳頭開口切大到1.0cm。從活檢管道插入子鏡,把子鏡送入肝內(nèi)膽管,尋找 肝內(nèi)膽管結石,用取石網(wǎng)將結石取出,或將結石粉碎后取出。

外科手術取石

膽腸吻合術最常用的方式是空腸-膽管Roux-Y吻合。手術時顯露二、三級肝內(nèi)膽管,取清結石,解除膽管狹窄,作擴大的吻合口。吻合口盡量向左或右肝延伸。

肝葉切除 結石位于一側肝葉,不易清除,可做肝葉切除術。

皮下盲襻建立 盲襻的建立不僅起引流作用,還可避免再次手術。使再次手術機會減少。

肝內(nèi)膽管結石的復發(fā)問題

肝內(nèi)膽管結石病人采取外科手術,或膽道鏡等方式取石后,又復發(fā)肝內(nèi)膽管結石,可能在肝內(nèi)膽管不同分支復發(fā)。這是肝內(nèi)膽管結石治療中的難題。復發(fā)的原因與肝內(nèi)膽管結石的成因相同,主要與繼發(fā)的細菌感染及膽汁滯留有關。大腸桿菌、梭狀芽孢桿菌、擬桿菌等具有β-葡萄糖醛酸酶的活力,可把結合膽紅素水解成游離膽紅素,而后者不溶于水,與膽汁中鈣離子結合形成膽紅素鈣,致結石復發(fā)。另外,部分患者,再次發(fā)生肝膽管狹窄,而致結石復發(fā)。以左肝管多見。總之,肝內(nèi)膽管結石形成和復發(fā)的原因,還需要深入研究。

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