疾病診斷

　　1.癥狀和體征

　?。?）發(fā)熱：發(fā)熱大多數(shù)是由感染所致。

　?。?）出血：早期可有皮膚粘膜出血；繼而內(nèi)臟出血或并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。

　?。?）貧血：進(jìn)行性加重。

　?。?）白血病細(xì)胞的浸潤表現(xiàn)：淋巴結(jié)、肝、脾腫大，胸骨壓痛。亦可表現(xiàn)其他部位浸潤，如出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液或心包積液，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤等。

　　2.血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：大部分患者均有貧血，多為中重度；白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高可低，血涂片可見不同數(shù)量的白血病細(xì)胞；血小板計(jì)數(shù)大多數(shù)小于正常。

　　3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)，活檢（必要時(shí)）。

　　4.免疫分型

　　5.細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析、FISH（必要時(shí)）

　　6.有條件時(shí)行分子生物學(xué)檢測

　　鑒別診斷

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn)，診斷一般不難。由于白血病類型不同，治療方案及預(yù)后亦不盡相同，因此診斷成立后，應(yīng)進(jìn)一步分型。此外，還應(yīng)與下列疾病作鑒別。

　　1.骨髓增生異常綜合征：該病的RAEB及RAEB-T型除病態(tài)造血外，外周血中有原始和幼稚細(xì)胞，全血細(xì)胞減少和染色體異常，易與白血病相混淆。但骨髓中原始細(xì)胞不到30%.

　　2.某些感染引起的白細(xì)胞異常 如傳染性單核細(xì)胞增多癥，血象中出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同，血清中嗜異性抗體效價(jià)逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時(shí)，血象中淋巴細(xì)胞增多，但淋巴細(xì)胞形態(tài)正常，病程良性，多可自愈。

　　3.巨幼細(xì)胞貧血：巨幼細(xì)胞貧血有時(shí)可與急性紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性。

　　4.再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜： 血象與白細(xì)胞不增多性白血病可能混淆，但骨髓象檢查可明確鑒別。

　　5.急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期：在藥物或某些感染引起的粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)期，骨髓中早幼粒細(xì)胞明顯增加。但該癥多有明確病因，血小板正常，早幼粒細(xì)胞中無Auer小體。短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常。

　　疾病治療

　　1.支持治療

　　急性白血病的診斷一旦可以確立，接下來的24～48h通常為患者接受誘導(dǎo)化療做準(zhǔn)備，往往患者的一般情況越好對(duì)誘導(dǎo)化療的耐受性越強(qiáng)，下述的情況在幾乎所有的要接受誘導(dǎo)化療的患者均會(huì)遇到的情況。

　　1）利尿和糾正電解質(zhì)平衡：維持適當(dāng)?shù)哪蛄渴穷A(yù)防由于細(xì)胞崩解而導(dǎo)致腎功衰竭的重要手段。

　　2）預(yù)防尿酸性腎病。

　　3）血制品的正確使用：許多急性白血病的患者均伴有骨髓功能障礙，因此必須糾正癥狀性貧血及血小板減少。

　　4）發(fā)熱及感染的防治。

　　2.化學(xué)治療

　　（1）治療的目的

　　化學(xué)治療的目的是清除白血病細(xì)胞克隆并重建骨髓正常造血功能。兩個(gè)重要的原則更需明確：（1）長期緩解的病例幾乎只見于有完全緩解（CR）的病例；（2）除了骨髓移植可做為挽救性治療的手段外，對(duì)于開始治療的反應(yīng)可以預(yù)測白血病病人的預(yù)后。盡管白血病治療的毒性較大，且感染是化療期間引起亡的主要原因，但未經(jīng)治療或治療無效的白血病病人的中位生存期只有2～3個(gè)月，絕大部分未經(jīng)治療的病例均死于骨髓功能障礙?；煹膭┝坎⒉粦?yīng)因細(xì)胞減少而降低，因?yàn)檩^低劑量仍會(huì)產(chǎn)生明顯的骨髓抑制而改善骨髓功能方面幫助不大，但對(duì)于最大限度地清除白血病細(xì)胞克隆極為不利。

　　（2）化學(xué)治療的種類

　　1）誘導(dǎo)化療 是開始階段的高強(qiáng)度化療，其目的是清除白血病細(xì)胞克隆而取得完全緩解（CR）。

　　緩解后化療：是真對(duì)經(jīng)誘導(dǎo)化療已取得完全緩解后的病人，為進(jìn)一步消滅那些殘留的白血病細(xì)胞。目前誘導(dǎo)緩解的成功率較高，而治療的關(guān)鍵在于改進(jìn)緩解后的鞏固治療。

　　2）鞏固治療 重復(fù)使用與誘導(dǎo)治療時(shí)相同或相似的劑量的化療方案，并在緩解后不久即給予。

　　3）強(qiáng)化治療 增加藥物的劑量（如HD-Arc-C）或選用非交叉性耐藥的方案，一般在取得緩解后馬上給予。

　　3.骨髓移植（BMT）

　　骨髓移植在AML治療中作用的臨床試驗(yàn)缺乏質(zhì)量控制研究。BMT在AML中的治療效果受多種因素的影響，移植相關(guān)死亡率、年齡、和其他預(yù)后因素等均應(yīng)加以考慮。診斷時(shí)有預(yù)后良好因素的（如伴有t（8；21）、t（15；17），inv（16））患者，可不必考慮年齡因素使用標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)緩解后治療。無預(yù)后良好因素者，尤其是骨髓細(xì)胞核型差的病例，應(yīng)在第1次緩解后選擇自體或異基因BMT.第1次緩解后便采用無關(guān)供者的BMT的治療，這種骨髓移植是否值得進(jìn)行應(yīng)慎重考慮，既便是對(duì)于治療相關(guān)性AML或是繼發(fā)于骨髓異常增生的AML均屬臨床研究性質(zhì)。

　?。?）異基因骨髓移植：近年來有關(guān)異基因骨髓移植的報(bào)導(dǎo)很多，但據(jù)估計(jì)最多有10%左右的AML患者真正適合進(jìn)行配型相合的異基因骨髓移植。異基因骨髓移植一般在40或45歲以下的患者進(jìn)行，但許多中心年齡放寬到60歲。第2次緩解的AML往往選擇異基因BMT，因?yàn)樵擃惢颊叩拈L期生存率只有20%～30%.最近的隨機(jī)對(duì)照研究表明，第一緩解后即行BMT與先行緩解后治療當(dāng)復(fù)發(fā)后第2次緩解后再行BMT兩組之間生存率上無差異。因此BMT應(yīng)當(dāng)用于2次緩解后的挽救治療、誘導(dǎo)失敗、早期復(fù)發(fā)、或某些高危病人。但適合的病例仍應(yīng)進(jìn)入前瞻性臨床研究以確定異基因BMT的效果。

　?。?）自體骨髓移植：采用骨髓或末梢血中的造血干細(xì)胞，其優(yōu)點(diǎn)是無GVHD、不需要供者以及年長者耐受性好。但明顯的缺點(diǎn)是白血病細(xì)胞的再輸入。隨著多種體外凈化方法的改進(jìn)，自體BMT可能會(huì)成為早期強(qiáng)化治療的最佳方案。

　　4.靶向治療

　?。?）針對(duì)發(fā)病機(jī)制的分子靶向治療

　　最成功的是全反式維甲酸（ATRA）亞砷酸（ATO）治療急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL），目前研究最多的是酪氨酸激酶抑制劑。甲磺酸伊馬替尼（Imatinib，STI571，格列衛(wèi)）作為酪氨酸激酶抑制劑，針對(duì)bcr/abl融合基因的產(chǎn)物P210融合蛋白在慢性粒細(xì)胞白血病治療中已取得成功，對(duì)Ph1+的急性淋巴細(xì)胞白血病患者也有效果；它還有另一重要靶點(diǎn)就是III型受體酪氨酸激酶（RTK）家族成員C-kit（CD117）。

　?。?）針對(duì)表面分子的靶向治療

　　AML、正常粒系和單核系均高表達(dá)CD33，25%AML細(xì)胞表面也有表達(dá)，正常造血干細(xì)胞和非造血組織不表達(dá)。單抗HUM195是重組人源化未結(jié)合抗CD33 IgG，經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)后可以迅速與靶細(xì)胞結(jié)合，通過抗體依賴的細(xì)胞毒作用殺死靶細(xì)胞；藥物結(jié)合型單抗Mylotarg為CD33單抗與抗癌抗生素-卡奇霉素免疫連接物， 2000年5月獲FDA批準(zhǔn)用于治療60歲以上的復(fù)發(fā)和難治性AML；抗CD33抗體還可以與放射性同位素偶聯(lián)用于治療復(fù)發(fā)和難治性AML 及聯(lián)合白消安和環(huán)磷酰胺作為AML骨髓移植前預(yù)處理方案，獲得較好成果。阿侖單抗（alemtuzumab）是人源化抗CD52單抗（產(chǎn)品有Campath），用于治療CD20陽性的復(fù)發(fā)或難治性急性白血病也取得一定效果。