疾病診斷

　　1.癥狀和體征

　?。?）發(fā)熱：發(fā)熱大多數(shù)是由感染所致。

　?。?）出血：早期可有皮膚粘膜出血；繼而內臟出血或并發(fā)彌散性血管內凝血。

　?。?）貧血：進行性加重。

　?。?）白血病細胞的浸潤表現(xiàn)：淋巴結、肝、脾腫大，胸骨壓痛。亦可表現(xiàn)其他部位浸潤，如出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液或心包積液，以及中樞神經系統(tǒng)浸潤等。

　　2.血細胞計數(shù)及分類：大部分患者均有貧血，多為中重度；白細胞計數(shù)可高可低，血涂片可見不同數(shù)量的白血病細胞；血小板計數(shù)大多數(shù)小于正常。

　　3.骨髓檢查：形態(tài)學，活檢（必要時）。

　　4.免疫分型

　　5.細胞遺傳學：核型分析、FISH（必要時）

　　6.有條件時行分子生物學檢測

　　鑒別診斷

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點，診斷一般不難。由于白血病類型不同，治療方案及預后亦不盡相同，因此診斷成立后，應進一步分型。此外，還應與下列疾病作鑒別。

　　1.骨髓增生異常綜合征：該病的RAEB及RAEB-T型除病態(tài)造血外，外周血中有原始和幼稚細胞，全血細胞減少和染色體異常，易與白血病相混淆。但骨髓中原始細胞不到30%.

　　2.某些感染引起的白細胞異常 如傳染性單核細胞增多癥，血象中出現(xiàn)異形淋巴細胞，但形態(tài)與原始細胞不同，血清中嗜異性抗體效價逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細胞增多癥、風疹等病毒感染時，血象中淋巴細胞增多，但淋巴細胞形態(tài)正常，病程良性，多可自愈。

　　3.巨幼細胞貧血：巨幼細胞貧血有時可與急性紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細胞不增多，幼紅細胞PAS反應常為陰性。

　　4.再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜： 血象與白細胞不增多性白血病可能混淆，但骨髓象檢查可明確鑒別。

　　5.急性粒細胞缺乏癥恢復期：在藥物或某些感染引起的粒細胞缺乏癥的恢復期，骨髓中早幼粒細胞明顯增加。但該癥多有明確病因，血小板正常，早幼粒細胞中無Auer小體。短期內骨髓成熟粒細胞恢復正常。

　　疾病治療

　　1.支持治療

　　急性白血病的診斷一旦可以確立，接下來的24～48h通常為患者接受誘導化療做準備，往往患者的一般情況越好對誘導化療的耐受性越強，下述的情況在幾乎所有的要接受誘導化療的患者均會遇到的情況。

　　1）利尿和糾正電解質平衡：維持適當?shù)哪蛄渴穷A防由于細胞崩解而導致腎功衰竭的重要手段。

　　2）預防尿酸性腎病。

　　3）血制品的正確使用：許多急性白血病的患者均伴有骨髓功能障礙，因此必須糾正癥狀性貧血及血小板減少。

　　4）發(fā)熱及感染的防治。

　　2.化學治療

　?。?）治療的目的

　　化學治療的目的是清除白血病細胞克隆并重建骨髓正常造血功能。兩個重要的原則更需明確：（1）長期緩解的病例幾乎只見于有完全緩解（CR）的病例；（2）除了骨髓移植可做為挽救性治療的手段外，對于開始治療的反應可以預測白血病病人的預后。盡管白血病治療的毒性較大，且感染是化療期間引起亡的主要原因，但未經治療或治療無效的白血病病人的中位生存期只有2～3個月，絕大部分未經治療的病例均死于骨髓功能障礙?；煹膭┝坎⒉粦蚣毎麥p少而降低，因為較低劑量仍會產生明顯的骨髓抑制而改善骨髓功能方面幫助不大，但對于最大限度地清除白血病細胞克隆極為不利。

　?。?）化學治療的種類

　　1）誘導化療 是開始階段的高強度化療，其目的是清除白血病細胞克隆而取得完全緩解（CR）。

　　緩解后化療：是真對經誘導化療已取得完全緩解后的病人，為進一步消滅那些殘留的白血病細胞。目前誘導緩解的成功率較高，而治療的關鍵在于改進緩解后的鞏固治療。

　　2）鞏固治療 重復使用與誘導治療時相同或相似的劑量的化療方案，并在緩解后不久即給予。

　　3）強化治療 增加藥物的劑量（如HD-Arc-C）或選用非交叉性耐藥的方案，一般在取得緩解后馬上給予。

　　3.骨髓移植（BMT）

　　骨髓移植在AML治療中作用的臨床試驗缺乏質量控制研究。BMT在AML中的治療效果受多種因素的影響，移植相關死亡率、年齡、和其他預后因素等均應加以考慮。診斷時有預后良好因素的（如伴有t（8；21）、t（15；17），inv（16））患者，可不必考慮年齡因素使用標準的誘導緩解后治療。無預后良好因素者，尤其是骨髓細胞核型差的病例，應在第1次緩解后選擇自體或異基因BMT.第1次緩解后便采用無關供者的BMT的治療，這種骨髓移植是否值得進行應慎重考慮，既便是對于治療相關性AML或是繼發(fā)于骨髓異常增生的AML均屬臨床研究性質。

　?。?）異基因骨髓移植：近年來有關異基因骨髓移植的報導很多，但據(jù)估計最多有10%左右的AML患者真正適合進行配型相合的異基因骨髓移植。異基因骨髓移植一般在40或45歲以下的患者進行，但許多中心年齡放寬到60歲。第2次緩解的AML往往選擇異基因BMT，因為該類患者的長期生存率只有20%～30%.最近的隨機對照研究表明，第一緩解后即行BMT與先行緩解后治療當復發(fā)后第2次緩解后再行BMT兩組之間生存率上無差異。因此BMT應當用于2次緩解后的挽救治療、誘導失敗、早期復發(fā)、或某些高危病人。但適合的病例仍應進入前瞻性臨床研究以確定異基因BMT的效果。

　　（2）自體骨髓移植：采用骨髓或末梢血中的造血干細胞，其優(yōu)點是無GVHD、不需要供者以及年長者耐受性好。但明顯的缺點是白血病細胞的再輸入。隨著多種體外凈化方法的改進，自體BMT可能會成為早期強化治療的最佳方案。

　　4.靶向治療

　?。?）針對發(fā)病機制的分子靶向治療

　　最成功的是全反式維甲酸（ATRA）亞砷酸（ATO）治療急性早幼粒細胞白血病（APL），目前研究最多的是酪氨酸激酶抑制劑。甲磺酸伊馬替尼（Imatinib，STI571，格列衛(wèi)）作為酪氨酸激酶抑制劑，針對bcr/abl融合基因的產物P210融合蛋白在慢性粒細胞白血病治療中已取得成功，對Ph1+的急性淋巴細胞白血病患者也有效果；它還有另一重要靶點就是III型受體酪氨酸激酶（RTK）家族成員C-kit（CD117）。

　　（2）針對表面分子的靶向治療

　　AML、正常粒系和單核系均高表達CD33，25%AML細胞表面也有表達，正常造血干細胞和非造血組織不表達。單抗HUM195是重組人源化未結合抗CD33 IgG，經靜脈注射進入體內后可以迅速與靶細胞結合，通過抗體依賴的細胞毒作用殺死靶細胞；藥物結合型單抗Mylotarg為CD33單抗與抗癌抗生素-卡奇霉素免疫連接物， 2000年5月獲FDA批準用于治療60歲以上的復發(fā)和難治性AML；抗CD33抗體還可以與放射性同位素偶聯(lián)用于治療復發(fā)和難治性AML 及聯(lián)合白消安和環(huán)磷酰胺作為AML骨髓移植前預處理方案，獲得較好成果。阿侖單抗（alemtuzumab）是人源化抗CD52單抗（產品有Campath），用于治療CD20陽性的復發(fā)或難治性急性白血病也取得一定效果。