慢性腎衰竭的并發(fā)癥

慢性腎衰竭常并發(fā)高血壓、貧血、心力衰竭、心包炎、心肌病、水電紊亂及酸堿失衡、腎性骨病、骨折，感染等。除以上各系統(tǒng)并發(fā)癥外，慢性腎衰竭長(zhǎng)期透析者還可并發(fā)鋁中毒，常規(guī)透析治療的終末期腎病患者易并發(fā)鋁中毒。導(dǎo)致慢性腎功能衰竭規(guī)律性血液透析患者鋁中毒的原因很多，主要包括：透析液中含鋁量過(guò)多。當(dāng)透析液中鋁含量接近50μg/L 時(shí)，鋁相關(guān)性骨病的發(fā)病率很高。因此，有作者建議透析液中鋁含量至少應(yīng)低于10μg/L，最好低于5μg/L.腎臟是排鋁的唯一途徑，慢性腎功能衰竭時(shí)吸收的鋁在體內(nèi)蓄積而致鋁中毒。終末期腎病患者鋁的排泄受阻，更加重鋁在體內(nèi)的蓄積，使全身鋁的含量可高出正常值20 倍。鋁蓄積最多的器官為骨、肝和脾。骨中鋁的含量增多與鋁中毒有關(guān)，可導(dǎo)致鋁相關(guān)性骨病。鋁主要沉積在鈣化骨邊緣，即礦化骨和未礦化幼骨的交界面，引起骨軟化。骨軟化組織學(xué)改變的嚴(yán)重程度與鋁在鈣化骨邊緣的沉積程度相關(guān)。而再生障礙性骨病則可能是鋁引起的骨軟化的前奏。再生障礙性骨病是1982 年首次報(bào)道的一種腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良?，F(xiàn)在認(rèn)為這是慢性腎衰進(jìn)行腹膜透析患者的一種主要骨病變。某些病例是由鋁堆積過(guò)多所致，但過(guò)多地抑制甲狀旁腺激素可能是更為重要的原因。甲狀旁腺激素在維持正常骨代謝方面具有重要作用。甲狀旁腺激素可能通過(guò)增加骨的轉(zhuǎn)運(yùn)而防止鋁在礦化前緣的沉積，而甲狀旁腺切除對(duì)鋁相關(guān)性骨病的發(fā)生是一種危險(xiǎn)因素，它能減少骨的形成率和更新率，使鋁蓄積于鈣化骨邊緣，從而干擾骨的礦化過(guò)程。臨床上，在繼發(fā)性甲旁亢患者考慮做甲狀旁腺切除以前應(yīng)排除鋁相關(guān)性骨病，因?yàn)榻档图谞钆韵偌に厮娇杉铀俨⒋娴墓擒浕颊咪X在骨中的沉積而加速鋁相關(guān)性骨病的發(fā)生。過(guò)去報(bào)道的鋁相關(guān)性骨病發(fā)病率曾高達(dá)15%～25%.近些年來(lái)，由于注意到了限制含鋁的磷結(jié)合劑的使用和改進(jìn)了透析液的處理，發(fā)病率已明顯降低醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整|理。

腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)的病變

腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)的病變尿毒癥時(shí)，幾乎100%的患者都有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。精神不振、疲乏、頭暈、頭痛。

（1）尿毒癥腦?。号R床表現(xiàn)為非特異性，初期表現(xiàn)為淡漠、注意力減退、乏力、失眠等。癥狀隨病情惡化而加重，出現(xiàn)定向力、計(jì)算力障礙，以至精神錯(cuò)亂。撲擊樣震顫是診斷尿毒癥腦病的重要指標(biāo)，常與意識(shí)障礙同時(shí)出現(xiàn)。肌陣攣如在面部肌肉、近端肢體肌肉出現(xiàn)，此為晚期腦病癥狀，幾乎與昏迷同時(shí)存在，也可同時(shí)出現(xiàn)抽搐。癲癇發(fā)作可為局灶性或全身大發(fā)作，后者若為癲癇持續(xù)狀態(tài)可導(dǎo)致突然死亡。腦電圖檢查對(duì)判斷尿毒癥病情很有幫助，可作為動(dòng)態(tài)觀察方法，其主要所見(jiàn)為慢波，同時(shí)常見(jiàn)θ和δ波增多。

根據(jù)1972 年Babb 提出的“中分子物質(zhì)”假說(shuō)，推測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)病變與某些中分子物質(zhì)（如神經(jīng)毒素）在體內(nèi)蓄積有關(guān)。神經(jīng)毒素在體內(nèi)蓄積及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，致使發(fā)生腦內(nèi)血循環(huán)障礙、腦及周圍神經(jīng)細(xì)胞的代謝紊亂，從而引起尿毒癥性的中樞及周圍神經(jīng)病變。腹透、吸附劑透析可使腦病癥狀改善。CRF 血液透析過(guò)程中出現(xiàn)的腦病，應(yīng)和上述尿毒癥腦病鑒別。如失衡綜合征、透析性腦病。失衡綜合征是指血液透析后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)頭痛、惡心、意識(shí)障礙等腦病癥狀。其發(fā)生原因是：透析后血液和腦組織間形成滲透壓差，或中高分子物質(zhì)的滲透梯度，導(dǎo)致水向腦組織轉(zhuǎn)移出現(xiàn)腦水腫。透析性腦病出現(xiàn)在長(zhǎng)期維持性透析病人，發(fā)生進(jìn)行性神經(jīng)精神癥狀；表現(xiàn)為語(yǔ)言障礙、抑郁、癡呆等，癥狀可能與腦內(nèi)鋁濃度增高有關(guān)。

（2）尿毒癥性周圍神經(jīng)病變：當(dāng)GFR<12ml/min 后，四肢麻木，下肢出現(xiàn)異樣感，呈蟻?zhàn)邩踊虼掏?，發(fā)癢，需活動(dòng)雙腿或行走后減輕，稱為不安腿綜合征。下肢肢端還可出現(xiàn)灼痛以及其他周圍神經(jīng)表現(xiàn)。在終末期尿毒癥，還可見(jiàn)腦神經(jīng)癥狀，如瞳孔不對(duì)稱、面癱、外展神經(jīng)麻痹、聽(tīng)力障礙、神經(jīng)性耳聾、咽部及舌部肌肉無(wú)力、排尿困難、尿潴留。

慢性腎衰竭的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

腎衰竭可分為急性及慢性，急性腎衰竭的病情進(jìn)展快速，通常是因腎臟血流供應(yīng)不足（如外傷或燒傷）、腎臟因某種因素阻塞造成功能受損或是受到毒物的傷害，引起急性腎衰竭的產(chǎn)生。

慢性腎衰竭的呼吸系統(tǒng)尿毒癥時(shí)，由于代謝性酸中毒，常引起肺過(guò)度換氣，出現(xiàn)大而深的呼吸或潮式呼吸。肺水腫很常見(jiàn)，一般有2 種類型：一種是繼發(fā)于充血性心力衰竭；另一種由于肺微循環(huán)通透性增加，微細(xì)血管中溶質(zhì)和液體與肺間質(zhì)之間的交換出現(xiàn)不平衡，凈水濾過(guò)進(jìn)入肺間質(zhì)量超過(guò)其出量，結(jié)果引起水在肺內(nèi)潴留。

前一類型，透析治療有很好效果，短時(shí)間內(nèi)可使肺水腫消失，后一種透析的效果則不如前者。慢性腎衰竭時(shí)，胸片可見(jiàn)肺門兩側(cè)出現(xiàn)對(duì)稱型蝴蝶狀陰影，所謂尿毒癥肺。15%～20% 慢性腎衰竭患者有胸膜炎，積液呈漏出性或血性，單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)生，其形成機(jī)制尚不十分清楚，可能與尿毒癥“毒性”物質(zhì)損害膜轉(zhuǎn)運(yùn)以及炎癥的發(fā)生有關(guān)。血透患者，肝素用量大者，可加重血性胸腔積液的產(chǎn)生。呼出的氣體有尿味，易患支氣管炎、肺炎。

慢性腎衰竭的診斷要點(diǎn)

慢腎衰的早期，除氮質(zhì)血質(zhì)癥外，往往無(wú)臨床癥狀，而僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀，到了病情發(fā)展到殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí)，尿毒癥癥狀才會(huì)逐漸表現(xiàn)出來(lái)。主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及各系統(tǒng)受累。具體如下：

（1）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)表現(xiàn)為：①鈉、水平衡失調(diào)：當(dāng)攝入過(guò)多量的鈉和水，引起體液過(guò)多，發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭，出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。慢腎衰很少出現(xiàn)高鈉血癥。當(dāng)有體液?jiǎn)适В▏I吐、腹瀉等），易發(fā)生血容量不足，導(dǎo)致體位性低血壓和引殘存腎功能惡化。②鉀的平衡失調(diào)：尿毒癥晚期有高血鉀傾向，酸中毒、輸庫(kù)血或攝鉀過(guò)多、使用保鉀利尿劑均可加重高血鉀。高鉀血癥可致嚴(yán)重的心律失常甚至心搏驟停，部分患者有肌無(wú)力或麻痹。心電圖對(duì)高鉀血癥監(jiān)測(cè)快速而準(zhǔn)確，表現(xiàn)為T波高而尖，P？R間期延長(zhǎng)及QRS波增寬。慢腎衰時(shí)低鉀血癥較罕見(jiàn)，主要發(fā)生于基礎(chǔ)疾病是腎小管？間質(zhì)疾病者。③酸中毒：酸性物質(zhì)因腎排泄障礙而潴留，酸中毒是尿毒癥最常見(jiàn)的死因之一。④低鈣和高磷血癥：低鈣血癥一般不出現(xiàn)癥狀，當(dāng)用堿性藥物糾正酸中毒后，游離鈣減少引起手足搐搦癥。高血磷和低血鈣可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，引起骨質(zhì)脫鈣（骨質(zhì)疏松）、骨軟化、纖維性骨炎等腎性骨病。⑤高鎂血癥：由腎臟排鎂減少而引起。

（2）各系統(tǒng)癥狀①心血管和肺癥狀：高血壓、心力衰竭（是常見(jiàn)死亡原因之一）、心包炎、動(dòng)脈粥樣硬化（冠心病是主要死亡原因之一）、尿毒癥性肺炎、支氣管炎及胸膜炎。②血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、出血傾向和白細(xì)胞異常。③神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀：疲乏、失眠、注意力不集中為慢腎衰的早期癥狀之一。④胃腸道癥狀：食欲不振為慢腎衰最早最常見(jiàn)的癥狀。⑤皮膚癥狀：皮膚瘙癢為常見(jiàn)癥狀。⑥腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥。⑦內(nèi)分泌失調(diào)。⑧易于并發(fā)感染：為主要死因之一。⑨代謝失調(diào)：體溫過(guò)低，糖代謝異常，高尿酸血癥，脂代謝異常。