備考2013年醫(yī)師實(shí)踐技能考試考試的一點(diǎn)心得，希望對參加2013年醫(yī)師實(shí)踐技能考試考試的考生有所幫助！

第一站考試

一、病史采集

病史采集題是根大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽?；卮鸷苡屑记桑谶M(jìn)行任何癥狀的采集都應(yīng)用以下“公式”，即可得80%的分值。

1.問病史：包括以下5部分。

（1）病因、誘因。

（2）主要癥狀的特點(diǎn)。

（3）伴隨癥狀。

（4）全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài)。

（5）診療經(jīng)過……

2.即往史：

（1）相關(guān)病史。

（2）藥物過敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng)）。

3.問診中一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分。

4.圍繞主述來詢問單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲女發(fā)熱咳血結(jié)核的可能性較大，而45歲男發(fā)熱咳血?jiǎng)t考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識積累的，總知，采集時(shí)如按照上面的方式，大部分分值已到手 .

二、病歷分析

一般會(huì)有60個(gè)病歷供考生選擇，病歷分析中重點(diǎn)抓分要注意三點(diǎn)：診斷、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。

1.診斷一定要寫全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫：

（1）慢性支氣炎合并感染。

（2）阻塞性肺氣腫。

（3）肺原性心臟病。

（4）心功能幾級。

總之，診斷一定要寫全。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。

2.診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。

3.鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種吧。

4.近一步檢查：舉幾個(gè)例子供大家體會(huì)一下：

胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）。

胸片：有無肺轉(zhuǎn)移。

心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清心肌酶。

閉合性腹部損傷（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線。

5.治療：重點(diǎn)寫治療原則，要主，意不要忘記支持治療，及預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目。

第二站考試：

一、體格檢查

現(xiàn)談一下各項(xiàng)檢查中應(yīng)注意的一些問題。

1.呼吸：檢查時(shí)要注意讓處于患者未意識到的狀態(tài)脈搏：注意檢測位置，時(shí)間要超過半分鐘血壓：檢測前要注意檢查血壓計(jì)，看是否打開淺表淋巴結(jié)：

1）注意順序：耳前—耳后—乳突區(qū)等等。

2）描述，要用常見物品，如雞蛋大小等等。

3）要掌握腫瘤各部位轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點(diǎn)如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉(zhuǎn)移；腹股溝、滑車上淋巴結(jié)腫大見于什么？頸部淋巴結(jié)腫大破潰見于什么？

2.皮膚檢查：注意一下色澤、光潔度、彈性、淤斑及充血及出血就足夠了。

3.甲狀腺/氣管：

1）注意前后手法的區(qū)別。

2）檢測側(cè)頁時(shí)要注意固定。

3）考試中可能會(huì)問及：雙側(cè)及單側(cè)腫大有什么意義？氣管移位的原因醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理（回答要注意：①患側(cè)移位見于胸膜疾??；②對側(cè)移位見于血、氣、液胸）。

4.血管檢查：注意幾個(gè)音，幾個(gè)脈及各自出現(xiàn)的原因及特點(diǎn)；檢查頸動(dòng)脈時(shí)不要兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行以免中斷腦部血供。

5.胸部：

視診：重點(diǎn)看呼吸頻率及節(jié)律觸診：增加了乳房觸診，要注意。

1）順序；

2）乳房的固定；

3）胸大肌檢查和乳頭檢查。

觸診：

1）用指側(cè)緣；

2）震顫測定要對稱進(jìn)行，并交叉檢測一下；

3）要注意胸廓的擴(kuò)張度。要了解：一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱：一側(cè)語顫增強(qiáng)/減弱。

叩診：

1）一定要注意叩診手法；

2）注意不同體位手法不同；

3）叩移動(dòng)度之前要先叩一下正常肺下界；

4）要了解肺移動(dòng)度正常為多少，減少說明什么；叩診呈濁音說明什么。

聽診：

1）耳機(jī)聲音不要放太大，會(huì)聽不清；

2）要會(huì)分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干羅音、喘鳴音、濕羅音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音?？荚嚂r(shí)會(huì)給你提供聽診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用。

6.心臟：

視診：注意心前區(qū)有無隆起及凹陷心尖搏位：要了解正常心尖搏動(dòng)位置，變化范圍，醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理什么叫異常搏動(dòng)？在哪些情況下會(huì)出現(xiàn)。

叩診（叩診時(shí)可以慢點(diǎn)叩，拖延時(shí)間，考官少問你點(diǎn)問題）：

1）確定鎖骨中線；

2）順序要清楚；

3）特殊心形的意義要了解；

聽診：

1）聽診區(qū)的位置和順序；

2）心臟雜音，要反復(fù)聽，可能考試時(shí)會(huì)問心臟雜音傳導(dǎo)的方向特點(diǎn)；

3）舒張期/收縮期雜音的意義；

4）奔馬律的意義。

7.腹部檢查：

視診：

1）注意胃腸型和蠕動(dòng)波的區(qū)別

2）看腹壁靜脈（上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時(shí)的各自特點(diǎn)）

3）腹部膨隆、凹陷、不對稱說明什么？炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同

觸診（重點(diǎn)在肝脾觸診）：

1）手法；

2）要與患者配合好，囑其呼吸；

3）了解觸及肝下緣可能是什么問題？（兩個(gè)方面：○1肝大○2肝位置下移）；

聽診：移動(dòng)性濁音出現(xiàn)說明什么？脊肋角叩擊痛說明什么？

8.神經(jīng)檢查：椎體束征、腦膜刺激癥為重點(diǎn)肛門直腸：先試擴(kuò)約肌松緊度，再檢測四壁，觀察手指附著物特征；了解各檢查體位特點(diǎn)，何時(shí)應(yīng)用何體位。

二、操作

1.消毒：重點(diǎn)了解甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除的消毒范圍；了解會(huì)陰、小兒皮膚、粘膜處用何消毒。

2.戴手套：一定要掌握醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

3.電除顫：1電極位置2用濕鹽水紗布包電極3注意安全，旁人不要接觸。

4.簡易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期。

5.心電圖機(jī)：知道幾個(gè)電極導(dǎo)聯(lián)的連接就行了（電極顏色相對應(yīng)）。

6.換藥：別忘了準(zhǔn)備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時(shí)敷料粘在傷口上怎么辦（保持創(chuàng)口不受新的損傷）；了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別；了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染）。

7.手術(shù)衣與隔離衣：注意有菌區(qū)和無菌區(qū)的劃分；找個(gè)傳染科護(hù)士指導(dǎo)一下隔離衣穿法。

8.手術(shù)區(qū)輔巾法：要會(huì)拿法，先蓋清潔區(qū)后蓋污染區(qū)。

9.吸氧：鼻導(dǎo)管插多深（鼻翼到耳垂）；氧氣的潮化；吸氧流量（4～5L）。

10.吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰；每次吸痰不超過15秒。

11.胃管：要知道適應(yīng)癥；胃管插入多深；如何斷定進(jìn)入胃內(nèi)。

12.導(dǎo)尿：知道男女尿道長度；消毒不能用普通消毒劑；先關(guān)閉尿管，插入膀胱后再開放尿管；了解留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥和采用何種尿管。