【提問】某肺炎球菌肺炎患者,胸片示右上肺大片實變陰影,PH7.49 ,PaCO2 30mmHg, PaO2 66mmHg,BE-3.8mmol/L,提示

A 代謝性堿中毒

B 代謝性酸中毒

C 呼吸性酸中毒+代謝性堿中毒

D 呼吸性堿中毒

E 呼吸性堿中毒+代謝性酸中毒

【回答】答復：本題選Ｅ。

1、PH值上升或高于正常上限7.45。判斷為堿中毒。

2、正常動脈血的PaCO2 是33--46 mmHg；PaCO2為30mmHg，降低，判斷為呼吸性堿中毒。

3、PaO2 66mmHg，存在低氧血癥。

4、BE為負值，-3.8mmol/L，提示存在代謝性因素，結(jié)合感染和低氧血癥的存在判斷為代謝性酸中毒。

綜上分析，此血氣提示為呼吸性堿中毒+代謝性酸中毒。

相關(guān)理論內(nèi)容

酸中毒：HCO3-/H2CO3比值<20/1，PH值下降或低于正常下限7.35。

堿中毒：HCO3-/H2CO3比值>20/1，PH值上升或高于正常上限7.45。

單純性

代謝性酸中毒：因血漿HCO3-下降造成的酸中毒。

代謝性堿中毒：因血漿HCO3-增多造成的堿中毒。

呼吸性酸中毒：因H2CO3增多使PH值下降。

呼吸性堿中毒：因H2CO3下降使PH值升高。

BE（堿剩余）：[base excess]在標準條件下（血液溫度為38℃，血氧飽和度100%，PaCO2 40mmHg），用酸或堿滴定全血標本至pH為7.4時所用的酸或堿量。用酸滴定稱堿剩余（+BE），用堿滴定稱堿缺失（-BE）。

正常值：0± 3 mmol/L

意義：反映代謝因素的指標。正值表示堿剩余，負值表示堿缺失。

呼吸性堿中毒

◆呼吸性堿中毒respiratory alkalosis是指血漿H2CO3濃度或PaCO2原發(fā)性減少，而導致PH升高。

◆原因：低氧血癥、肺疾患、呼吸中樞受到直接刺激、人工呼吸機使用不當。

◆分類：急性呼吸性堿中毒和慢性呼吸性堿中毒

◆代償：在急性呼吸性堿中毒時，因血漿H2CO3濃度迅速降低，故HCO3-濃度相對增高。約在10分鐘內(nèi)，H+從細胞內(nèi)移到細胞外并與HCO3-結(jié)合，故血漿HCO3-濃度下降，H2CO3濃度有所回升。同時部分血漿HCO3-與紅細胞內(nèi)的CL-交換進入紅細胞，再與紅細胞內(nèi)的H+結(jié)合生成CO2，生成的CO2自紅細胞進入血漿形成H2CO3，使血漿H2CO3濃度升高。

PaCO2原發(fā)性減少和HCO3-繼發(fā)性降低可遵循下列公式：△HCO3- = 0.2×△PaCO2±2.5或預測HCO3-值=24+0.2×[實測的PaCO2(mmHg)－40]±2.5。這種代償是非常有限的，故在急性呼吸性堿中毒時往往是失代償?shù)?。一般來說PaCO2每下降10mmHg，血漿HCO3-濃度降低2 mmol/L。

在慢性呼吸性堿中毒時和急性不同，依靠腎臟代償。PaCO2每下降10mmHg，血漿HCO3-濃度降低5mmol/L，從而有效有避免了細胞外液PH發(fā)生大幅度變動?？勺裱韵鹿剑海骸鱄CO3- = 0.5×△PaCO2±2.5或預測HCO3-值=24+0.5×[實測的PaCO2(mmHg)－40]±2.5。

◆對機體的影響：

堿中毒對腦功能的損傷，同時可減少腦血流（低碳酸血癥收縮腦血管），故產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。呼吸性堿中毒比代謝性堿中毒更易出現(xiàn)眩暈，四肢及口周圍感覺異常，意識障礙及抽搐（低鈣）等。頭痛、胸悶、氣急等精神過度通氣癥狀與呼堿無關(guān)。

堿中毒使細胞內(nèi)糖原分解增強，磷酸化合物生成增多，消耗了大量的磷，致使細胞外液磷進入細胞內(nèi)，使血漿磷酸鹽濃度明顯降低。

堿中毒使細胞內(nèi)外離子交換和腎排鉀增多而發(fā)生低鉀血癥，也可因血紅蛋白氧離曲線左移使組織供氧不足。

◆治療：

防治原發(fā)病和去除引起通氣過度的原因。急性呼吸性堿中毒患者可吸入含5%CO2的混合氣體，或用紙袋罩于患者口鼻使其再吸入。對精神性通氣者可用鎮(zhèn)靜劑。

【追問】為什么 在急性呼吸性堿中毒時， 因血漿H2CO3濃度迅速降低，故HCO3-濃度相對增高 ? 如果血漿H2CO3濃度迅速降低,那么H2CO3變成H+和HCO3-, HCO3-應該減少才對啊?不理解,請解釋.

【回答】答復：肺通過CO2來進行調(diào)節(jié)，腎通過HCO3-來調(diào)節(jié)，呼堿時，H2CO3變?yōu)镃O2，使得PCO2原發(fā)性下降，HCO3與H結(jié)合轉(zhuǎn)變?yōu)镠2CO3以糾正PCO2，這個過程消耗了H+，同時HCO3的量也下降。

在急性呼吸性堿中毒時，因血漿H2CO3濃度迅速降低，故HCO3-濃度相對增高。約在10分鐘內(nèi)，H+從細胞內(nèi)移到細胞外并與HCO3-結(jié)合，故血漿HCO3-濃度下降，H2CO3濃度有所回升。同時部分血漿HCO3-與紅細胞內(nèi)的CL-交換進入紅細胞，再與紅細胞內(nèi)的H+結(jié)合生成CO2，生成的CO2自紅細胞進入血漿形成H2CO3，使血漿H2CO3濃度升高。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學（含傳染病學）