【提問】老師這個(gè)急性和亞急性心內(nèi)膜炎怎么區(qū)別呢？

【回答】

學(xué)員likaiwu，您好！您的問題答復(fù)如下：

1.急性感染性心內(nèi)膜炎 常發(fā)生于正常的心臟，病原菌通常是高毒力的細(xì)菌，如金葡菌或真菌。起病往往突然，伴高熱、寒戰(zhàn)，全身毒血癥癥狀明顯，常是全身嚴(yán)重感染的一部分，病程多為急驟兇險(xiǎn)，易掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床癥狀，由于心瓣膜和腱索的急劇損害，在短期內(nèi)出現(xiàn)高調(diào)的雜音或原有的雜音性質(zhì)迅速改變。?？裳杆俚匕l(fā)展為急性充血性心力衰竭導(dǎo)致死亡。

在受累的心內(nèi)膜上，尤其是霉菌性的感染，可附著大而脆的贅生物，脫落的帶菌栓子可引起多發(fā)性栓塞和轉(zhuǎn)移性膿腫，包括心肌膿腫、腦膿腫和化膿性腦膜炎。若栓子來自感染的右側(cè)心腔，則可出現(xiàn)肺炎、肺動(dòng)脈栓塞和單個(gè)或多個(gè)肺膿腫。皮膚可有多形瘀斑和紫癜樣出血性損害。少數(shù)患者可有脾腫大。

2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎 大多數(shù)患者起病緩慢，只有非特異性隱襲癥狀，如全身不適、疲倦、低熱及體重減輕等。少數(shù)起病以本病的并發(fā)癥形式開始，如栓塞、不能解釋的卒中、心瓣膜病的進(jìn)行性加重、頑固性心力衰竭、腎小球腎炎和手術(shù)后出現(xiàn)心瓣膜雜音等。

發(fā)熱最常見，熱型多變，以不規(guī)則者為最多，亦可僅有低熱者。體溫大多在37.5～39℃之間，也可高達(dá)40℃以上。約3%～15%患者體溫正?；虻陀谡！?0%～90%的患者有進(jìn)行性貧血，病程較長的患者常有全身疼痛，可能由于毒血癥或身體各部的栓塞引起。關(guān)節(jié)痛、低位背痛和肌痛在起病時(shí)較常見，主要累及腓腸肌和股部肌肉，踝、腕等關(guān)節(jié)，也可呈多發(fā)性關(guān)節(jié)受累。 老年患者臨床表現(xiàn)更為多變，發(fā)熱常被誤診為呼吸道或其他感染。心臟雜音亦常被誤認(rèn)為老年退行性瓣膜病而忽視。有的可無發(fā)熱和心臟雜音，而表現(xiàn)為神經(jīng)、精神改變，心力衰竭或低血壓。易有神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥和腎功能不全。

體征主要是可聽到原有心臟病的雜音或原來正常的心臟出現(xiàn)雜音。在病程中雜音性質(zhì)的改變往往是由于貧血、心動(dòng)過速或其它血流動(dòng)力學(xué)上的改變所致。皮膚和粘膜的瘀點(diǎn)、甲床下線狀出血、Osler結(jié)、Janeway損害等皮損在近30年來發(fā)生率均有較明顯下降。

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【追問】急性和亞急性的病程

【回答】學(xué)員fgs118，您好！您的問題答復(fù)如下：

一、急性感染性心內(nèi)膜炎 急性感染性心內(nèi)膜炎或稱急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，主要是由于致病力強(qiáng)的化膿菌（如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等）引起。通常病原體是在身體某部位發(fā)生感染，如化膿性骨髓炎、癰、產(chǎn)褥熱等，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，細(xì)菌入血引起膿毒血癥、敗血癥并侵犯心內(nèi)膜。主要侵犯二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，引起急性化膿性心瓣膜炎，在受累的心瓣膜上形成贅生物。疣狀贅生物主要由膿性滲出物、血栓、壞死組織和大量細(xì)菌菌落混合而形成的。疣狀贅生物體積龐大、質(zhì)地松脆、灰黃或淺綠色，破碎后形成含菌性栓子，可引起心、腦、腎、脾等器官的感染性梗死和膿腫。受累瓣膜可發(fā)生破裂、穿孔或腱索斷裂，引起急性心瓣膜功能不全。此病起病急，病程短，病情嚴(yán)重，患者多在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死亡。

亞急性感染性心內(nèi)膜炎

二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎 亞急性感染性心內(nèi)膜炎也稱為亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，主要由于毒力相對較弱的草綠色鏈球菌所引起（約占75%），還有腸球菌、革蘭陰性桿菌、立克次體、真菌等均可引起此病。這些病原體可自感染灶（扁桃體炎、牙周炎、咽喉炎、骨髓炎等）入血，形成菌血癥，再隨血流侵入瓣膜；也可因拔牙、心導(dǎo)管及心臟手術(shù)等醫(yī)源性操作致細(xì)菌入血侵入瓣膜。臨床上除有心臟體征外，還有長期發(fā)熱、點(diǎn)狀出血、栓塞病狀、脾腫大及進(jìn)行性貧血等遷延性敗血癥表現(xiàn)。病程較長，可遷延數(shù)月，甚至1年以上。

兩者主要是病程遷延和感染細(xì)菌的區(qū)別

【追問】主動(dòng)脈結(jié)變小，左心尖圓隆，向左側(cè)增寬。肺動(dòng)脈明顯高壓。一般考慮什么?。?/p>

【回答】學(xué)員12150031，您好！您的問題答復(fù)如下：

多見于法樂氏四聯(lián)癥

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---心血管系統(tǒng)