內(nèi)科學(xué)指導(dǎo)：頭痛常見癥狀與體征

頭痛多數(shù)是由物理性或化學(xué)性的致病因子作用于頭顱感覺神經(jīng)末梢的感受器，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路至中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行分析和整合而產(chǎn)生的一種痛苦感受。由于疼痛因子影響了顱內(nèi)外疼痛敏感結(jié)構(gòu)。

顱內(nèi)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)包括：①硬腦膜，尤其是顱底硬腦膜。②含有感覺神經(jīng)纖維的顱神經(jīng)（包括其顱外部分）：如三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)。③硬腦膜動(dòng)脈，其中硬腦膜中動(dòng)脈對疼痛最敏感。④大的靜脈竇及從腦表面注入其中的靜脈。上述結(jié)構(gòu)的牽引、移位、炎癥刺激和動(dòng)脈擴(kuò)張均可成為頭痛的原因。顱外疼痛敏感結(jié)構(gòu)主要是頭皮及頭皮動(dòng)脈和顱骨骨膜。頭和上頸部肌肉、眼、耳、鼻、牙等結(jié)構(gòu)的病變?nèi)缪装Y、外傷、動(dòng)脈擴(kuò)張均可引起疼痛。

一、偏頭痛

（一）臨床表現(xiàn)

無先兆偏頭痛：為自發(fā)的復(fù)發(fā)性頭痛發(fā)作，持續(xù)4～72小時(shí)。頭痛的典型特征是局限于單側(cè)的搏動(dòng)性頭痛，程度為中～重度，可因日常軀體活動(dòng)而加重，伴惡心、怕聲和畏光。

典型偏頭痛又稱有先兆型的偏頭痛，多在青春期發(fā)病，最顯著的特點(diǎn)就是頭痛發(fā)作之前有先兆癥狀，先兆癥狀為雙側(cè)視野的閃光幻覺，閃光的形狀不定，如星狀、環(huán)狀等，多呈一過性。感覺異常，最常見的是手和前臂的刺痛和麻木感，兩手、四肢、半側(cè)面部及口唇周圍的麻木感及偏身感覺減退，癥狀多持續(xù)幾秒到20分鐘。少數(shù)患者出現(xiàn)單癱或偏癱、一過性失語或精神癥狀。在先兆癥狀消失后出現(xiàn)劇烈頭痛，多位于頭的一側(cè)，呈搏動(dòng)性，伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲、持續(xù)4～72小時(shí)，經(jīng)過睡眠多數(shù)病人能緩解。發(fā)作終止后，病人感到疲勞、無力、食欲差，但1～2天后好轉(zhuǎn)。

（二）診斷

1.無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）至少有5次發(fā)作符合（2）～（4）項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

（2）頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間4～72小時(shí)（未經(jīng)治療或治療無效者）。

（3）頭痛至少具有下列特點(diǎn)中的兩項(xiàng)：

①局限于單側(cè)；②搏動(dòng)性質(zhì)；③程度為中度或重度（日?；顒?dòng)受限或停止）；④因上樓梯或其它類似日常軀體活動(dòng)而加重。

（4）頭痛期至少具有下列中的一項(xiàng)：

①惡心和/或嘔吐；②畏光和怕聲。

（5）至少具有下列中的一項(xiàng)：

①病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示癥狀性頭痛；②病史和/或體檢和/或神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示癥狀性頭痛，但可被適當(dāng)?shù)臋z查排除；③有癥狀性頭痛的表現(xiàn)，但偏頭痛首次發(fā)作與癥狀性頭痛在時(shí)間上無明確關(guān)系。

2.有先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）至少有兩次符合（2）項(xiàng)發(fā)作。

（2）至少具有下列4項(xiàng)特點(diǎn)中的3項(xiàng)：

①有1種或多種完全可逆的先兆癥狀，表現(xiàn)為局灶性大腦皮層和/或腦干的功能障礙；②至少有1種先兆癥狀逐漸發(fā)生，持續(xù)時(shí)間超過4分鐘，或者有2種以上先兆癥狀連續(xù)發(fā)生；③先兆癥狀持續(xù)時(shí)間不超過60分鐘，如果先兆癥狀超過1種，癥狀持續(xù)時(shí)間則相應(yīng)增加；④頭痛發(fā)生在先兆之后，間隔時(shí)間少于60分鐘。

（3）至少具有下列各項(xiàng)中的一項(xiàng)。（參見無先兆偏頭痛的（5）項(xiàng)）

二、緊張性頭痛

緊張性頭痛是由于過度疲勞、精神緊張、姿勢不良等原因引起頭部顱頂肌、顳肌和頸肌持續(xù)收縮而產(chǎn)生的慢性頭痛。

（一）臨床表現(xiàn)

無前驅(qū)癥狀，通常為雙側(cè)，大部局限于后頭部及頸部，持續(xù)性鈍痛，頭部緊壓感、緊箍感，枕頸部則為牽拉感、發(fā)僵、酸痛。頭痛頻度及強(qiáng)度差異很大，持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天、數(shù)周以至數(shù)月或更長，勞累或情緒改變時(shí)加重，休息后減輕，常伴頭昏、失眠、健忘、焦慮、軀體和內(nèi)臟不適感等焦慮抑郁癥狀。

（二）診斷要點(diǎn)

1.長期慢性頭痛病史。

2.頭痛為輕度或中度，多為雙側(cè)鈍痛。

3.常伴有頭暈、失眠、健忘、焦慮。

4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查、輔助檢查均無異常翳學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

三、叢集性頭痛

叢集性頭痛曾稱為組織胺性頭痛，有人認(rèn)為頭痛是因?yàn)閷M織胺過敏，故命名；一般認(rèn)為是顱內(nèi)、外血管擴(kuò)張所致。但確切病因尚不明。

（一）臨床表現(xiàn)

本病較少見，發(fā)病年齡一般在20～30歲，50歲以后發(fā)病少見。男性多見。頭痛特點(diǎn)為一連串密集性發(fā)作，如連續(xù)每日發(fā)作，大多持續(xù)4～8周，隨后有數(shù)月甚至數(shù)年緩解，亦有些病人每年固定月份發(fā)作。常在夜間突然發(fā)作，疼痛起于一側(cè)眼及眼周，擴(kuò)散于同側(cè)眼，顳、前頭部，有時(shí)甚至整個(gè)半頭，疼痛性質(zhì)為較劇烈的跳痛或鉆痛，持續(xù)20～90分鐘，發(fā)作時(shí)可伴有結(jié)合膜充血、流淚、流涕、鼻充血，大約20%的病人出現(xiàn)頭痛側(cè)Horner綜合征，可能為圍繞頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的交感神經(jīng)叢受累所致。

（二）診斷要點(diǎn)

1.起病多在青年，男性多見。

2.頭痛特點(diǎn)為突然發(fā)生一連串密集發(fā)作，病程為4～8周，間以數(shù)月或數(shù)年的緩解期。

3.頭痛常在夜間發(fā)作，常先起于一側(cè)眼部繼之?dāng)U展至半個(gè)頭部。

4.發(fā)作時(shí)伴有自主神經(jīng)癥狀如球結(jié)膜充血、顏面潮紅等。

5.應(yīng)用磷酸組織胺0.1mg皮下注射（用藥前須作過敏試驗(yàn)），20～40分鐘即可誘發(fā)疼痛。

四、顱內(nèi)占位病變引起的頭痛

顱內(nèi)占位病變（顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)寄生蟲等）牽引顱內(nèi)敏感結(jié)構(gòu)（大動(dòng)脈、靜脈和頸靜脈竇，第V、Ⅶ、X顱神經(jīng)）可致頭痛；頭痛也可因占位病變直接壓迫、刺激鄰近敏感結(jié)構(gòu)所致。

（一）臨床表現(xiàn)

當(dāng)顱內(nèi)占位性病變造成顱內(nèi)壓增高時(shí)，頭痛則為最常見的癥狀，一旦頭痛發(fā)生則呈持續(xù)進(jìn)展性加重。通常為跳痛性，頭痛臥位最明顯，開始在凌晨或夜間發(fā)生并比較顯著，而白天活動(dòng)或站立后略好轉(zhuǎn)，以后變?yōu)槌掷m(xù)性，可因咳嗽、噴嚏、用力、低頭而加重。頭痛嚴(yán)重者可伴惡心、嘔吐。

顱內(nèi)占位病變直接壓迫第V、Ⅶ、Ⅸ、X顱神經(jīng)及上部頸神經(jīng)根，亦可產(chǎn)生神經(jīng)痛性頭痛。

（二）診斷要點(diǎn)

1.顱內(nèi)占位性頭痛常為全頭痛，限局部位頭痛對占位病變定位可能有意義。

2.幕上腫瘤視乳頭水腫出現(xiàn)前，頭痛多在前額，視乳頭水腫出現(xiàn)前后則為全頭痛。

3.后顱凹腫瘤頭痛出現(xiàn)早，程度劇烈，多在后頭部，并向頸及前額放散。

4.蝶鞍區(qū)腫瘤較常引起眼球后或兩顳側(cè)痛。

5.腦室系統(tǒng)腫瘤頭痛隨體位改變而減輕或加重并伴有惡心、嘔吐。