【診斷學(xué)基礎(chǔ)】

爪形手不會(huì)出現(xiàn)在（）

A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

B.麻風(fēng)

C.進(jìn)行性肌萎縮

D.脊髓空洞醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)原創(chuàng)

E.尺神經(jīng)受損

學(xué)員提問：為什么？

答案及解析：本題答案為A

爪形手：手指關(guān)節(jié)呈鳥爪樣變形，見于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮癥、脊髓空洞癥。

爪形手即前臂肌肉萎縮、旋前、腕及手指屈曲、拇內(nèi)收、掌指關(guān)節(jié)過伸。導(dǎo)致爪形手的原因多為周圍神經(jīng)受損，神經(jīng)所支配的肌肉出現(xiàn)萎縮。

而風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)局部有明顯的紅、腫、熱、痛及觸痛，疼痛無定處，呈游走性，即原來侵襲的關(guān)節(jié)癥狀減輕后，其他關(guān)節(jié)又開始出現(xiàn)癥狀，此起彼伏，反復(fù)發(fā)作。癥狀固定在一個(gè)關(guān)節(jié)的時(shí)間約12—72小時(shí)，持續(xù)時(shí)間最多不超過3周。同時(shí)，關(guān)節(jié)疼痛的部位有時(shí)還可伴有皮膚環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)。病程短，愈后關(guān)節(jié)無功能障礙或畸形醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)原創(chuàng)。

故答案選A.

【中西結(jié)合外科學(xué)】

患者男性，32歲，左下肢紅、腫、熱、痛，邊界不清，壓痛明顯，應(yīng)首先考慮（）

A.疥

B.癰

C.疽

D.丹毒

E.急性蜂窩織炎

學(xué)員提問：這五個(gè)選項(xiàng)怎么區(qū)別？

答案及解析：本題答案為E.

急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。表淺的急性蜂窩織炎，局部明顯紅腫、劇痛，與正常區(qū)無明顯分界，擴(kuò)展快，中央部可因缺血而壞死。深在的急性蜂窩織炎，局部紅腫不明顯，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】常有局部水腫和深部壓痛，但病情重，可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等全身癥狀。

丹毒是以患部突然皮膚鮮紅成片，色如涂丹，灼熱腫脹，迅速蔓延為主要表現(xiàn)的急性感染性疾病。本病相當(dāng)于西醫(yī)的急性網(wǎng)狀淋巴管炎。

癰是指生于皮肉之間，以局部光軟無頭，紅腫疼痛，結(jié)塊范圍多在6～9cm大小，發(fā)病迅速，易腫

疥是由疥蟲引起的皮膚傳染病。病損呈針頭大小的丘疹、水皰，非常刺癢。病損多見于手指間、腕、肘窩、腋窩、腹股溝等皺折部位。

疽指局部皮膚腫脹堅(jiān)硬而皮色不變的毒瘡。好發(fā)于項(xiàng)后、背部等皮膚厚韌處。多發(fā)于中老年人。根據(jù)病程演化，臨床可分為三期：【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】初期患處起一腫塊，上有粟粒樣膿頭，腫塊漸向四周擴(kuò)大，膿頭增多，色紅灼熱，高腫疼痛。伴發(fā)熱惡寒、頭痛納差。潰膿期腫塊進(jìn)一步增大，瘡面漸漸腐爛，形似蜂窩，腫塊范圍常超過l0cm，甚至大于30cm.伴壯熱、口渴、便秘、溲赤等。收口期膿腐漸盡，新肉開始生長，逐漸愈合。整個(gè)病程約1個(gè)月左右，病情初期在第l周，潰膿期在第2周到第3周，收口期在第4周。

故本題答案選E.

【中西結(jié)合內(nèi)科學(xué)】

診斷肺結(jié)核的最主要依據(jù)是（）

A.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性

B.血沉增快

C.X線檢查

D.痰涂片檢查結(jié)核菌陽性

E.全身結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀

學(xué)員提問：結(jié)核菌素試驗(yàn)是怎么回事？

答案及解析：本題答案為D

結(jié)核菌素試驗(yàn)方法：

標(biāo)準(zhǔn)劑量是5結(jié)核菌素單位（0.1毫升），【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】進(jìn)行皮內(nèi)注射，并在48至72小時(shí)后觀察結(jié)果。一個(gè)曾經(jīng)暴露在病菌的人會(huì)顯示出免疫反應(yīng)。這個(gè)測(cè)試的結(jié)果通過硬結(jié)（明顯突起的硬化區(qū)）的直徑（垂直于手臂）來反映。如果不存在任何硬結(jié)，結(jié)果應(yīng)記錄為0mm.皮膚的紅斑不應(yīng)加以測(cè)量。

結(jié)素試驗(yàn)陽性表明機(jī)體曾經(jīng)受到結(jié)核菌感染或接種過卡介苗，也表示機(jī)體對(duì)結(jié)核菌有一定免疫力。但也有少數(shù)免疫力低下的人【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】（約5%）呈陰性或因技術(shù)原因而呈現(xiàn)假陰性。

測(cè)試結(jié)果的解釋應(yīng)慎重。一個(gè)陽性的結(jié)果反應(yīng)了結(jié)核的接觸史。

①5mm或更大：結(jié)核菌素呈陽性反應(yīng)；【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】潑尼松≥15mg/d；胸片顯示陳舊性結(jié)核；最近曾接觸過結(jié)合感染者；器官移植的患者和其他免疫抑制患者。

②10mm或更大：近5年中曾經(jīng)從高發(fā)病率國家返回；靜脈吸毒；低收入人群；慢性病患者；矽肺病患者；高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)的居民和雇員（例如監(jiān)獄、養(yǎng)老院、醫(yī)院、收容所等）；分枝桿菌實(shí)驗(yàn)室人員；不到4歲的孩子，或暴露在成年人中的高風(fēng)險(xiǎn)的兒童和青少年。

③15mm或更大：無危險(xiǎn)的結(jié)核桿菌接觸者；結(jié)核菌素測(cè)試轉(zhuǎn)換：指在2年期間增加了10毫米或以上（不論其年齡）；卡介苗免疫接種后，PPD試驗(yàn)呈陽性，一般硬結(jié)大?。?gt;5mm，<15mm.

試驗(yàn)?zāi)康模?/p>

（1）為接種卡介苗提供依據(jù)，如結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性時(shí)，表明體內(nèi)已感染過結(jié)核菌，無需再接種卡介苗。陰性者是卡介苗的接種對(duì)象。

（2）為測(cè)定免疫效果提供依據(jù)：一般在接種卡介苗3個(gè)月以后，應(yīng)做結(jié)核菌素試驗(yàn)，了解機(jī)體對(duì)卡介苗是否產(chǎn)生免疫力。假如結(jié)核菌素陽性，表示卡介苗接種成功，反之需重新再進(jìn)行卡介苗接種。

（3）用于診斷與鑒別診斷：【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)青少年兒童及老年人的結(jié)核病的診斷和鑒別有重要作用，是普遍運(yùn)用的輔助檢查手段。

結(jié)素試驗(yàn)陽性：結(jié)素試驗(yàn)陽性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，并不一定患病。我國城市成年居民的結(jié)核感染率在60%以上，故用5IU結(jié)素進(jìn)行檢查，其一般陽性結(jié)果意義不大。但如用高稀釋度（1IU）作皮試呈強(qiáng)陽性者，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶。結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值比成年人大，因?yàn)槟挲g越小，自然感染率越低；3歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，須給予治療。

結(jié)素試驗(yàn)陰性：結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于以下情況?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】結(jié)核菌感染后需4－8周有變態(tài)反應(yīng)充分建立；在這變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)素試驗(yàn)可為陰性。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者，或營養(yǎng)不良及麻疹、百日咳等病人，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】結(jié)素反應(yīng)也可暫時(shí)消失。嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)，或僅為弱陽性，這都是由于人體免疫力連同變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受到抑制的結(jié)果；待病情好轉(zhuǎn)，又會(huì)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)。其他如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷（如淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等）病人和老年人的結(jié)素反應(yīng)也常為陰性。

【中西結(jié)合婦科學(xué)】

作子宮與附件切除時(shí)，切斷下述哪根韌帶容易損傷輸尿管（）

A.骨盆漏斗韌帶

B.宮骶韌帶

C.主韌帶

D.闊韌帶

E.圓韌帶

學(xué)員提問：這幾個(gè)韌帶具體是怎么樣的？

答案及解析：本題答案選C.

（1）子宮闊韌帶：位于子宮兩側(cè)，為呈冠狀位的雙層腹膜皺襞。上緣游離，包裹輸卵管，其外側(cè)端移行于卵巢懸韌帶。下緣和外側(cè)緣與盆底和盆側(cè)壁的腹膜較行，內(nèi)側(cè)緣與子宮前、后面的腹膜相續(xù)。子宮闊韌帶可分三部分：①卵巢系膜，為卵巢前緣與子宮闊韌帶后葉間的部分，由闊韌帶后葉向后包裹卵巢所形成。②輸卵管系膜，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】為輸卵管與卵巢系膜根之間的部分。③子宮系膜，為子宮闊韌帶的其余部分，內(nèi)含子宮血管、淋巴管、神經(jīng)及大量疏松結(jié)締組織，稱之為子宮旁組織。子宮闊韌帶的作用是限制子宮向兩側(cè)移動(dòng)。

（2）子宮主韌帶：又稱子宮頸橫韌帶，位于子宮闊韌帶基底部，由結(jié)締組織和平滑肌纖維構(gòu)成。連于子宮頸與盆側(cè)壁之間，呈扇形，向下與盆膈上筋膜愈著。子宮主韌帶是固定子宮頸，使其維持在坐骨棘平面以上的重要結(jié)構(gòu)，損傷或牽拉造成該韌帶松弛后，容易引起子宮脫垂。

（3）子宮圓韌帶：呈圓索狀，由結(jié)締組織和平滑肌纖維構(gòu)成。長約12～14cm.起自子宮角，輸卵管附著部的前下方，在子宮闊韌帶前葉覆蓋下彎向盆側(cè)壁前行，越過髂外血管至腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】經(jīng)深環(huán)入腹股溝管，出淺環(huán)附著于陰阜及大陰唇皮下，它是維持子宮前傾的主要結(jié)構(gòu)。

（4）骶子宮韌帶：【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】由結(jié)締組織和平滑肌纖維構(gòu)成，起自子宮頸后面，向后呈弓形繞過直腸外側(cè)，附著于骶骨前面。其表面有腹膜覆蓋，形成直腸子宮襞。該韌帶的作用是向后上方牽引子宮頸，防止子宮前移，使子宮維持前屈姿勢(shì)。

（5）恥骨子宮韌帶：由結(jié)締組織構(gòu)成，起自子宮頸前面，向前呈弓形繞過膀胱外側(cè)，附著于恥骨盆面，韌帶表面有腹膜覆蓋，形成膀胱子宮襞。【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】恥骨子宮韌帶的作用是限制子宮后傾后屈。

【藥理學(xué)】

治療量的阿托品能引起（）

A.腺體分泌增加

B.胃腸平滑肌松弛

C.瞳孔散大，眼內(nèi)壓降低

D.心率加快

E.中樞抑制

學(xué)員提問：為什么不選D？

答案及解析：本題答案為B

阿托品競爭性拮抗ACh或膽堿受體激動(dòng)藥對(duì)M膽堿受體的激動(dòng)作用。

1.腺體：阿托品通過M膽堿受體的阻斷作用抑制腺體分泌，對(duì)唾液腺與汗腺的作用最敏感。較大劑量也減少胃液分泌。

2.眼：阿托品阻斷M膽堿受體，使瞳孔括約肌和睫狀肌松弛，出現(xiàn)擴(kuò)瞳、眼內(nèi)壓升高和調(diào)節(jié)麻痹。

3.平滑?。喊⑼衅穼?duì)胃腸道平滑肌、尿道和膀胱逼尿肌等多種內(nèi)臟平滑肌有松弛作用，尤其對(duì)過度活動(dòng)或痙攣的平滑肌作用更為顯著。阿托品對(duì)膽管的解痙作用較弱。阿托品對(duì)子宮平滑肌作用較弱。

4.心臟：阿托品對(duì)心臟的主要作用為加快心率，但治療量的阿托品（0.4～0.6mg）在部分患者?？梢娦穆识虝盒暂p度減慢。阿托品可拮抗迷走神經(jīng)過度興奮所致的房室傳導(dǎo)阻滯和心律失常。

5.血管與血壓：治療量阿托品單獨(dú)使用時(shí)對(duì)血管與血壓無顯著影響，大劑量的阿托品（偶見治療量）可引起皮膚血管擴(kuò)張，出現(xiàn)潮紅、溫?zé)岬劝Y狀。

6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：治療劑量的阿托品（0.5～1mg）可輕度興奮延髓及其高級(jí)中樞而引起弱的迷走神經(jīng)興奮作用，較大劑量（1～2mg）可輕度興奮延腦和大腦，5mg時(shí)中樞興奮明顯加強(qiáng)，中毒劑量（10mg以上）可見明顯中樞中毒癥狀；持續(xù)的大劑量可見中樞興奮轉(zhuǎn)為抑制，由于中樞麻痹和昏迷可致循環(huán)和呼吸衰竭。

所以答案選B.

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)中西結(jié)合助理醫(yī)師《答疑周刊》2013年第25期（word版下載）