上消化道大出血

（一）概念

1、上消化道（考點(diǎn)）：Treitz屈氏韌帶以上：包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和胰膽道。胃空腸吻合術(shù)后（畢Ⅱ式）的空腸病變出血亦屬此范圍。下消化道：Treitz韌帶以下。

2、上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)的失血量超過l000ml或循環(huán)血容量的20%，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。這是臨床常見的急癥。

（二）病因

1、上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍（考點(diǎn)），急性胃粘膜損害，食管、胃底靜脈曲張和胃癌。出血也是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。

2、食管賁門粘膜撕裂綜合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道腫瘤、上胃腸道鄰近器官或組織的病變累及或破入上胃腸道以及全身性疾病引起上胃腸道的損害或出血傾向等也都可以導(dǎo)致上消化道大出血。

3、注：一個病人服用了阿斯匹林之類的藥物引起的上消化道出血——急性胃炎；一個病人有上腹痛，進(jìn)食后緩解，然后引起出血——十二指腸潰瘍引起的出血；一個病人有肝病史，出現(xiàn)了出血——食管胃底靜脈曲張引起的出血；一個孕婦反復(fù)嘔吐引起的上消化道出血——賁門粘膜撕裂。

（三）臨床表現(xiàn)：

注：只要看見嘔血、黑便——上消化道出血

1.上消化道出血最具特征性的表現(xiàn)：嘔血與黑便。臨床表現(xiàn)取決于出血的量和速度。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜索整理

2.可以出現(xiàn)發(fā)熱。

3.氮質(zhì)血癥：在上消化道大量出血后，血中尿素氮濃度常增高（由于血液經(jīng)過消化道消化吸收，下消化道就不會引起氮質(zhì)血癥），稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時可達(dá)高峰，3～4天后才降至正常。當(dāng)BUN>8.5mmol/L，而血肌酐正常時，提示出血量可能已在1000ml以上。氮質(zhì)血癥是上消化道與下消化道出血的鑒別點(diǎn)。也是用來鑒別上下消化道出血的首選檢查。

4.血象：上消化道出血3～4小時才出現(xiàn)貧血和血細(xì)胞比容下降，但是白細(xì)胞是增高；肝硬化胃底靜脈曲張破裂，如同時有脾亢，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。

（四）診斷

1、上消化道大量出血診斷的確立根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。如果出血量少，只有便血，出血量很大，可先出現(xiàn)嘔血。

2、出血量的估計(jì)：

出血量估計(jì)：最有價值的標(biāo)準(zhǔn)則是血容量減少所導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭定的臨床表現(xiàn)。

出血嚴(yán)重程度和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷：（考點(diǎn)）

1）量少是先黑便，量大是先嘔血。

2）大便潛血陽性：5-10

3）黑便：50-100

4）嘔血：250-300

5）循環(huán)功能表現(xiàn)（頭昏，心悸，乏力）：400-500

6）休克（或者昏迷）：800-1000

3、檢查：

（1）急性上消化道出血檢查首選急診胃鏡，急性上消化道的病人早期不能用X線鋇餐（會加重或誘發(fā)出血）

（2）X線鋇餐主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進(jìn)行胃鏡檢查的。檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行。

（五）治療

1、首先要補(bǔ)充血容量，糾正休克。

緊急輸血的指征：①患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)血壓下降25%）；③血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%.

輸血量視患者周圍循環(huán)動力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標(biāo)。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。

注：肝硬化患者宜用新鮮血。

2、止血措施（注意：做題時一定要分清是什么原因引起的出血，再選擇藥物，容易混淆）

（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施：

1）藥物首選血管加壓素（垂體后葉素）。作用機(jī)制是：通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。由于它有收縮血管的作用，所以同時還要使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)。

注：高血壓、冠心病的病人禁止使用血管加壓素。

生長抑素（奧曲肽）：近年用于治療食管胃底靜脈曲張出血效果很好。沒有血管加壓素收縮血管的副作用。適用于高血壓和冠心病的病人。

2）三腔二囊管（只能是備用，不能首選）：持續(xù)壓迫時間最長不應(yīng)超過24小時，由于并發(fā)癥太多，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。

3）內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法同時使用，不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。

注：做題時，食管胃底靜脈曲張治療首先用急診內(nèi)鏡，沒有內(nèi)鏡用生長抑素和血管加壓素，但生長抑素常用。如果都沒有，用三腔二囊管。（非常有用）

4）外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)急癥外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，因此應(yīng)盡量避免

（2）消化性潰瘍所致上消化道大量出血的止血措施：導(dǎo)致消化道出血最常見的原因是消化性潰瘍。

①少量出血用質(zhì)子泵抑制劑（ppI）。做題時，如果選項(xiàng)里有內(nèi)鏡就要選內(nèi)鏡。

注：消化性潰瘍引起的消化道出血不要用生長抑素，容易混淆。

②大量（大于400以上的為大量出血）出血用急診胃鏡。

③如果都就選用三腔二囊管。

補(bǔ)充：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6.0時才能有效發(fā)揮

內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下如見有活動性出血或者暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血。