【糖尿病病理】

1型糖尿病

胰島病理改變特征為胰島B細胞數(shù)量顯著減少及胰島炎，病程短于1年死亡病例的B細胞數(shù)量僅為正常的10％左右。50％～70％病例有胰島炎，表現(xiàn)為胰島內(nèi)淋巴細胞和單核細胞浸潤。其他改變有胰島萎縮和B細胞空泡變性，少數(shù)病例胰島無明顯病理改變。分泌胰高糖素、生長抑素及胰多肽的細胞數(shù)量正常或相對增多。

2型糖尿病

胰島病理改變特征為淀粉樣變性，90％患者的胰島在光鏡下見淀粉樣物質(zhì)沉積于毛細血管和內(nèi)分泌細胞間，其程度與代謝紊亂程度相關(guān)；此外，胰島可有不同程度纖維化。胰島B細胞數(shù)量中度或無減少，胰高糖素分泌細胞增加，其他胰島內(nèi)分泌細胞數(shù)量無明顯改變。

糖尿病大血管病變的病理改變?yōu)榇蟆⒅袆用}粥樣硬化和中、小動脈硬化，與非糖尿病者基本相同。

糖尿病微血管病變是指微小動脈和微小靜脈之間管腔直徑<100μm的毛細血管和微血管網(wǎng)的病變。常見于視網(wǎng)膜、腎、肌肉、神經(jīng)、皮膚等組織，特征性病變是PAS陽性物質(zhì)沉積于內(nèi)皮下，引起毛細血管基膜增厚。

糖尿病控制不良時可引起肝脂肪沉積和變性（脂肪肝）。

【糖尿病病理生理】

糖尿病時胰島素分泌和（或）胰島素作用缺陷致胰島素絕對或相對不足，引起一系列的代謝紊亂。

1.碳水化合物代謝

由于葡萄糖在細胞內(nèi)磷酸化減少，進而導(dǎo)致糖酵解、磷酸戊糖旁路及三羧酸循環(huán)減弱，糖原合成減少、分解增多。以上代謝紊亂使肝、肌肉和脂肪組織攝取利用葡萄糖的能力降低，空腹及餐后肝糖輸出增加醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理；又因葡萄糖異生底物的供給增多及磷酸烯醇型丙酮酸激酶活性增強，肝糖異生增加，因而出現(xiàn)空腹及餐后高血糖。胰島素缺乏使丙酮酸脫氫酶活性降低，葡萄糖有氧氧化減弱，能量供給不足。

2.脂肪代謝

由于胰島素不足，脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿清除甘油三酯的能力下降，脂肪合成代謝減弱，脂蛋白脂酶活性低下，血漿中游離脂肪酸和甘油三酯濃度增高。在胰島素極度缺乏時，激素敏感性脂酶活性增強，儲存脂肪的動員和分解加速，血游離脂肪酸濃度進一步增高。肝細胞攝取脂肪酸后，因再酯化通路受到抑制，脂肪酸與輔酶A結(jié)合生成脂肪酰輔酶A，經(jīng)β氧化生成乙酰輔酶A.因草酰乙酸生成不足，乙酰輔酶A進入三羧酸循環(huán)受阻而大量縮合成乙酰乙酸，進而轉(zhuǎn)化為丙酮和β羥丁酸，三者統(tǒng)稱酮體。當(dāng)酮體生成超過組織利用和排泄能力時，大量酮體堆積形成酮癥，進一步可發(fā)展至酮癥酸中毒。

血脂異常是胰島素抵抗的重要后果。脂肪組織胰島素抵抗可使胰島素介導(dǎo)的抗脂解效應(yīng)和葡萄糖攝取降低以及FFA和甘油釋放增加。肝VLDL、TG形成過多可影響VLDL和HDL及VLDL和LDL間的轉(zhuǎn)變，而LDL增高和HDL降低。所有這些改變都與心血管病危險性增高有關(guān)聯(lián)。

3.蛋白質(zhì)代謝

肝、肌肉等組織攝取氨基酸減少，蛋白質(zhì)合成代謝減弱、分解代謝加速，導(dǎo)致負氮平衡。血漿中成糖氨基酸（丙氨酸、甘氨酸、蘇氨酸和谷氨酸）濃度降低，反映糖異生旺盛，成為肝糖輸出增加的主要來源；血漿中成酮氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸等支鏈氨基酸）濃度增高，提示肌肉組織攝取這些氨基酸合成蛋白質(zhì)能力降低，導(dǎo)致病人乏力、消瘦、組織修復(fù)和抵抗力降低，兒童生長發(fā)育障礙和延遲。同時還有胰高糖素分泌增加，且不為高血糖所抑制。胰高糖素具有促進肝糖原分解、糖異生、脂肪分解和酮體生成作用，對上述代謝紊亂起促進作用。經(jīng)胰島素治療血糖良好控制后，血漿胰高糖素水平可降至正常或接近正常。

2型糖尿病與1型糖尿病有相同的代謝紊亂，但程度一般較輕。有些病人的基礎(chǔ)胰島素分泌正常，空腹時肝糖輸出不增加，故空腹血糖正?；蜉p度升高，但在進餐后出現(xiàn)高血糖。另一些病人進餐后胰島素分泌持續(xù)增加，分泌高峰延遲，餐后3～5h血漿胰島素水平呈現(xiàn)不適當(dāng)?shù)纳?，引起反?yīng)性低血糖，并可成為這些病人的首發(fā)癥狀。

在急性應(yīng)激或其他誘因影響下，2型糖尿病病人也可發(fā)生酮癥酸中毒、非酮癥高滲性糖尿病昏迷或混合型（高血漿滲透壓和酮癥）急性代謝紊亂，乳酸性酸中毒少見。