【概述】病理學(xué)診斷是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。1886年美國(guó)學(xué)者M(jìn)enetrier首次用肺穿刺術(shù)診斷肺癌。經(jīng)皮穿刺肺活檢（Percutaneous Aspiration Lung Biopsy）及縱隔穿刺活檢為胸內(nèi)腫物提供了直接、簡(jiǎn)便、快速的病理學(xué)診斷方法，一般陽(yáng)性診斷率為80%，國(guó)內(nèi)于20世紀(jì)80年代起開(kāi)始應(yīng)用。PALB能夠廣泛開(kāi)展的三大要素是：準(zhǔn)確的病灶定位；不斷改進(jìn)的穿刺針具；細(xì)胞病理學(xué)的建立和發(fā)展。

1.肺部病灶的定位成功進(jìn)行PALB的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位。

目前臨床常用的肺部病變定位方法：根據(jù)正側(cè)位胸片、病灶體層攝片、熒光透視定位，B超引導(dǎo)定位，CT或磁共振（MRI）定位等。然而，這些定位方法都有一個(gè)共同的局限性，即所見(jiàn)到的都是一張平面圖像，都是單平面定位，僅能滿足定位要求不高的巨塊型病變的穿刺診斷。

肺部1cm左右小病灶的準(zhǔn)確定位較難。定位不準(zhǔn)，勢(shì)必重復(fù)穿刺，從而使并發(fā)癥增多而嚴(yán)重。解放軍南京八一醫(yī)院全軍腫瘤研究中心的“肺癌早期診斷立體定位儀”，是專為肺小病灶或中心型、近肺門(mén)、縱隔部病變的穿刺診斷而研制的。該立體定位儀能從矢狀面、冠狀面及橫斷面為肺小病灶進(jìn)行三平面交叉立體定位，其構(gòu)造主要由底座、立柱（抽條與鞘座）、橫桿、游標(biāo)、游標(biāo)金屬標(biāo)記及底座上的微電腦開(kāi)關(guān)、電源等組成。立體定位儀的橫桿、抽條及鞘座均有最小分度線為1mm的刻度標(biāo)示，其抽條的上下移動(dòng)及整個(gè)立柱的左右移動(dòng)均靠微電腦板控制，最小移動(dòng)距離為1mm，定位時(shí)運(yùn)用自如。1992年葉玉坤報(bào)道經(jīng)常規(guī)檢查（胸片、痰檢、支氣管鏡等）未能確診的肺部病灶206例，采用該立體定位儀穿刺診斷，一次穿刺陽(yáng)性診斷率達(dá)89.8%，其中180例病灶小于3cm者一次穿刺陽(yáng)性診斷率為87.8%；32例肺門(mén)型病變均一次穿刺獲得陽(yáng)性結(jié)果；穿刺活檢者中137例接受手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷與術(shù)前一致者134例，診斷符合率97.7%，其中惡性病變98例，術(shù)后95例診斷與術(shù)前一致，手術(shù)前后診斷符合率96.9%，另外良性病變39例，術(shù)后病理診斷與術(shù)前全部一致。26例直徑1cm左右的肺小病灶都能準(zhǔn)確定位一次穿刺成功，顯示立體定位儀特別適用于肺小病灶的早期診斷。該儀器性能穩(wěn)定、調(diào)節(jié)靈便，應(yīng)用時(shí)并發(fā)癥少，通常半小時(shí)左右即可完成。

2.穿刺針具1940年Tripoli等推出大孔切割針，其頭端設(shè)計(jì)有螺旋狀、匙狀、鉤狀等，實(shí)行切割活檢、打孔活檢、環(huán)鉆活檢；國(guó)內(nèi)有側(cè)壁切割、倒刺切割等針型，都因切割針過(guò)粗，常造成組織創(chuàng)傷大、氣胸、出血等并發(fā)癥，并有倒刺切割針?lè)止?jié)斷入肺內(nèi)的報(bào)道。1966年Dahlgren等首先倡用細(xì)針（22～18G）抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NB）。FNB組織損傷小，并發(fā)癥少，只要定位準(zhǔn)確、操作得法，穿刺取材足夠診斷。穿刺針的這一改進(jìn)，使PALB在世界范圍內(nèi)不斷得到公認(rèn)和普及。

值得注意的是，現(xiàn)今所用各種穿刺針，不論是細(xì)針還是切割針，全部帶針芯。其最大的弊端在于，穿刺針抵達(dá)肺小病灶時(shí)，操作者必須馬上退出針芯，再連接上注射器抽吸標(biāo)本，此間患者往往因屏不住氣而作深呼吸，肺小病灶瞬間會(huì)因肺臟移動(dòng)而從穿刺針頭滑脫，導(dǎo)致穿刺失敗，或引起肺出血等并發(fā)癥。同時(shí)，在退出針芯連接注射器的過(guò)程中，可能有正壓的空氣乘勢(shì)快速進(jìn)入負(fù)壓的胸膜腔，導(dǎo)致氣胸或空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。1992年葉玉坤等報(bào)道了不帶針芯的細(xì)針及與之相連接的特制30ml注射器，能有效避免帶針芯穿刺針的上述缺陷及其可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜|集整理這種不帶針芯的細(xì)針及特制30ml注射器，在穿刺針針頭部及注射器乳頭部有各自的特殊結(jié)構(gòu)，并且穿刺針與注射器連接緊密可靠，不會(huì)松脫。肺小病灶一旦準(zhǔn)確定位，使用這種特制的一次性穿刺針具，就能確保在一個(gè)呼吸周期內(nèi)完成穿刺獲取標(biāo)本，特別適合于1cm左右肺小病灶的穿刺活檢。同時(shí)，這種特制注射器的外套及芯桿頭部圓錐狀的特殊結(jié)構(gòu)，還能力保抽吸到的微量標(biāo)本能最大限度地被推送到穿刺針針管內(nèi)，進(jìn)而涂片染色作細(xì)胞病理檢查。

3.細(xì)胞病理診斷細(xì)胞病理診斷學(xué)是病理學(xué)的一個(gè)分支和重要組成部分。1912年Hirschfeld報(bào)道針吸細(xì)胞學(xué)診斷實(shí)體瘤。1974年Zajicek發(fā)表“針吸活檢細(xì)胞學(xué)”專著《Aspiration Biopsy Cytology》，使細(xì)胞病理學(xué)從單純脫落細(xì)胞學(xué)發(fā)展成為應(yīng)用范圍更為廣泛的一門(mén)學(xué)科“細(xì)胞病理診斷學(xué)”。我國(guó)1981年舒儀經(jīng)等主編出版第一部腫瘤細(xì)胞學(xué)專著《惡性腫瘤細(xì)胞病理學(xué)》。

以上三大要素的不斷發(fā)展和完善，使經(jīng)皮穿刺肺活檢（PALB）得以更安全、有效和廣泛地推廣應(yīng)用?？v隔內(nèi)局部解剖較復(fù)雜，又有心臟大血管等重要臟器，尤其要強(qiáng)調(diào)定位準(zhǔn)確、穿刺途徑的選擇，要避開(kāi)重要臟器結(jié)構(gòu)，以期提高穿刺診斷成功率，減少并發(fā)癥。