外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第7期

1.女孩，16個月，出生后即有發(fā)紺，無蹲距、暈厥。查體：杵狀指畸形，心臟聽診未聞及雜音。超聲心動圖示右心增大，室間隔嵴下回聲中斷16cm，主動脈騎跨于室間隔上，主肺動脈細小，未見血流。應(yīng)首先考慮的診斷是

A.室間隔缺損

B.大動脈轉(zhuǎn)位

C.右室雙出口

D.肺動脈閉鎖

E.祛洛四聯(lián)癥

【答案】D

【解析】室間隔完整的肺動脈閉鎖：是指主肺動脈、肺動脈瓣及肺動脈左右分叉部這三者中的一處或幾處發(fā)生閉鎖，常伴有不同程度的右心室、三尖瓣發(fā)育不良。室間隔完整，大動脈關(guān)系正常。

肺動脈閉鎖臨床表現(xiàn)：90%以上患兒于出生時或出生后很短時間內(nèi)即出現(xiàn)紫紺，并呈進行性加重。紫紺的程度主要取決于通過動脈導(dǎo)管和其他體-肺動脈交通到肺的血流量。若動脈導(dǎo)管小，紫紺重，存活者均有杵狀指(趾)。生長發(fā)育障礙，常有活動后心悸氣短，但蹲踞少見。如果體-肺交通較大，紫紺較輕，易患呼吸道感染，?？稍缙诔霈F(xiàn)心衰。如動脈導(dǎo)管趨向閉合，則紫紺呈進行性加重。重癥患兒動脈氧分壓可降至20mmHg，血氧飽和度僅為40%左右。右心衰竭多見于三尖瓣關(guān)閉不全的患者，有肝大、浮腫及心尖區(qū)奔馬律。如順產(chǎn)，一般患兒可發(fā)育較好，生后有紫紺，呼吸困難和代謝性酸中毒。

肺動脈閉鎖診斷：通過體征、胸片、心電圖、心臟彩色超聲、CT、核磁共振、右心導(dǎo)管及心臟造影檢查可診斷。其中CT和核磁共振可顯示肺動脈發(fā)育情況和側(cè)枝循環(huán)建立情況，右心導(dǎo)管及心臟造影檢查是顯示本病的關(guān)鍵。

綜合患兒的癥狀、體征及實驗室檢查，可知考慮診斷肺動脈閉鎖。

2.臨床上區(qū)分高位肛瘺與低位肛瘺的標(biāo)志為

A．肛提肌

B．內(nèi)括約肌

C．外括約肌

D．聯(lián)合狀肌

E．肛管直腸環(huán)

【答案】C

【解析】按照瘺管位置的不同分為：(1)低位肛瘺瘺管位于外括約肌深部以下?？煞譃榈臀粏渭冃愿丿?只有一個瘺管)和低位復(fù)雜性肛瘺(有多個瘺口和瘺管)。(2)高位肛瘺瘺管位于外括約肌深部以上?？煞譃楦呶粏渭冃愿丿?只有一個瘺管)和高位復(fù)雜性肛瘺(有多個瘺口和瘺壁)。此種分類方法，臨床較為常用。

3.男性，69歲，尿頻、排尿困難3年，曾出現(xiàn)過2次急性尿潴留。肛診：前列腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地韌，右葉可觸及一個質(zhì)地偏硬小結(jié)節(jié)。前列腺大小為4.5cm×5.0cm×4.5cm，向膀胱內(nèi)突入。殘余尿150ml。最大尿流量8.7ml／s，IPSS癥狀積分為32，PSA3.6ng／ml。首先考慮的診斷為

A.尿道狹窄

B.神經(jīng)源性膀胱

C.前列腺增生

D.前列腺炎

E.前列腺癌

【答案】E

【解析】前列腺增生:嚴(yán)格講老年人發(fā)生的是前列腺增生而不是肥大。病變表現(xiàn)為細胞增多即增生，不是細胞肥大。但因名稱沿用多年，臨床上多通用。國內(nèi)外尸檢都表明，60歲以上男性半數(shù)以上可以發(fā)現(xiàn)前列腺組織學(xué)增生，但1／4為肉眼可見的增大前列腺，其中一半可能需要治療。前列腺增生發(fā)生的機制尚不完全清楚。

臨床表現(xiàn)主要為排尿異常。癥狀可分為梗阻和刺激兩類；梗阻癥狀為排尿躊躇、間斷、終末滴瀝、尿線細而無力、排尿不盡等。刺激癥狀為尿頻、夜尿多、尿急、尿痛。癥狀可因寒冷、飲酒及應(yīng)用抗膽堿藥、精神病藥物等加重。長期梗阻可導(dǎo)致乏力、嗜睡、惡心嘔吐等尿毒癥癥狀。

直腸指診可發(fā)現(xiàn)前列腺增大，中間溝消失或隆起，應(yīng)注意有無堅硬結(jié)節(jié)，是否存在前列腺癌。B超可檢查前列腺大小、結(jié)構(gòu)是否異常及膀胱有無殘余尿等。CT及MRI有助于鑒別前列腺癌。尿流率檢查可了解排尿梗阻程度。還應(yīng)與尿道狹窄、神經(jīng)性膀胱功能障礙鑒別，神經(jīng)病變在直腸指診時肛門括約肌松弛，并有其他神經(jīng)病變癥狀。

前列腺癌可分三種類型：①臨床癥狀同前列腺增生癥；②隱蔽型，腫瘤小，不引起梗阻和臨床癥狀，可因體檢或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶(如骨盆、脊柱等)癥狀時被發(fā)現(xiàn)；③潛伏型，僅在組織行病理檢查時發(fā)現(xiàn)。

檢查：

①直腸指檢：發(fā)現(xiàn)堅硬結(jié)節(jié)，正確率達80％；

②經(jīng)直腸穿刺或經(jīng)會陰切開前列腺活檢更為準(zhǔn)確；

③血清酸性磷酸酶測定：可明顯升高。

④B超，同位素掃描：前列腺均有改變。

⑤X線：尿道造影后尿道膀骯頸移位；脊椎、骨盆、股骨、胸骨攝片，見有轉(zhuǎn)移性骨質(zhì)破壞病灶。

前列腺特異性抗原（PSA）一般來說,機械性的原因所造成的PSA升高是一過性的.當(dāng)致病因素消除后,大約一個月可趨于正常.癌癥所造成的PSA升高是持久性的,而且隨著腫瘤的發(fā)展而繼續(xù)不斷升高.PSA正常值為每年0.75ng/ml,只要不超過此正常值均為正常.

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