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主講老師:賈老師
直播介紹:相關(guān)專業(yè)知識心血管系統(tǒng)內(nèi)容復(fù)習(xí)方向、考點講解及得分技巧
臨床判別心絞痛
在我國,病人心絞痛發(fā)作時的表現(xiàn)常不典型,因此在判斷胸部不適感或疼痛是否心絞痛時,需謹慎從事。近年國外學(xué)者也強調(diào)心絞痛是一詞不完全代表痛,病人對心肌缺血缺氧的感覺可能是痛以外的另一些感覺,因而可能否認感覺疼痛。下列幾方面有助于臨床上判別心絞痛。
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心絞痛應(yīng)是壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重悶脹性疼痛,而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛、或晝夜不停的胸悶感覺。其實也并非“絞痛”。在少數(shù)病人可為燒灼感、緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊榨感。疼痛或不適感開始時較輕,逐漸增劇,然后逐漸消失,很少為體位改變或深呼吸所影響。
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疼痛或不適外常位于胸骨或其鄰近,也可發(fā)生在上腹至咽部之間的任何水平處,但極少在咽部以上。有時可位于左肩或左臂,偶爾也可伴于右臂、下頜、下頸椎、上胸椎、左肩胛骨間或肩胛骨上區(qū),然而位于左腋下或左胸下者很少。對于疼痛或不適感分布的范圍,醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理病人常需用整個手掌或拳頭來批示僅用一手指的指端來指示者極少。
?。ㄈr限
1~15分鐘,多數(shù)3~5分鐘,偶有達30分鐘的(中間綜合征除外),疼痛持續(xù)僅數(shù)秒鐘或不適感(多為悶感)持續(xù)整天或數(shù)天者均不似心絞痛。
?。ㄋ模┱T發(fā)因素
以體力勞累為主,其次為情緒激動。登樓、平地快步走、飽餐后步行、逆風(fēng)行走,甚至用力大便或?qū)⒈叟e過頭部的輕微動作,暴露于寒冷環(huán)境、進冷飲、身體其他部位的疼痛,以及恐怖、緊張、發(fā)怒、煩惱等情緒變化,都可誘發(fā)。晨間痛閾低,輕微勞力如刷牙、剃須、步行即可引起發(fā)作;上午及下午痛閾提高,則較重的勞力亦可不誘發(fā)。在體力活動后而不是在體力活動的當(dāng)時發(fā)生的不適感,不似心絞痛。體力活動再加情緒活動,則更易誘發(fā)。自發(fā)性心絞痛可在無任何明顯誘因下發(fā)生。
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舌下含有硝酸甘油片如有效,心絞痛應(yīng)于1~2分鐘內(nèi)緩解(也有需5分鐘的,要考慮到病人可能對時間的估計不夠準確)。對臥位型心絞痛,硝酸甘油可能無效。在評定硝酸甘油的效應(yīng)時,還要注意病人所用的藥物是否已經(jīng)失效或接近失效。
臨床表現(xiàn)
典型心絞痛發(fā)作是突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窄息性疼痛,亦可能波及大部分心前區(qū),可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè),達無名指和小指,偶可伴有瀕死的恐懼感覺,往往迫使病人立即停止活動,重者還出汗。疼痛歷時1~5分鐘,很少超過15分鐘;休息或含有硝酸甘油片,在1~2分鐘內(nèi)(很少超過5分鐘)消失。常在體力勞累、情緒激動(發(fā)怒、焦急、過度興奮)、受寒、飽食、吸煙時發(fā)生貧血、心動過速或休克亦可誘發(fā)。不典型的心絞痛,疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部,放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸,疼痛可很快或僅有左前胸不適發(fā)悶感。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標準”,將心絞痛分為勞累性和自發(fā)性兩大類。結(jié)合近年對心絞痛病人深入觀察提出的一些類型,現(xiàn)將心絞痛歸納如下的三大類:
?。ㄒ唬﹦诶坌孕慕g痛(anginapectorisofeffort)是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的心絞痛。包括3種類型:
1.穩(wěn)定型勞累性心絞痛 簡稱穩(wěn)定型心絞痛(stableaninapectoris),亦稱普通型心絞痛,是最常見的心絞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作,其性質(zhì)在1~3個月內(nèi)并無改變。即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同,誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度相同,每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和疼痛部位無改變,疼痛時限相仿(3~5分鐘),無長達10~20分鐘或以上者,用硝酸甘油后也在相同時間內(nèi)發(fā)生療效。
本型心絞痛發(fā)作時,病人表情焦慮,皮膚蒼白、冷或出汗。血壓可略增高或降低,心尖區(qū)可有收縮期雜音(二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致)。第二心音可有逆分裂,還可有交替脈或心前區(qū)抬舉性搏動等體征。
病人休息時心電圖50%以上屬正常,異常心電圖包括ST段和T波改變、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、左束支前分支或后分支阻滯、左心室肥大或心律失常等,偶有陣舊性心肌梗塞表現(xiàn)。疼痛發(fā)作時心電圖可呈典型的缺血性ST段壓低的改變。
心臟X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大、肺充血等。
2.初發(fā)型勞累性心絞痛 簡稱初發(fā)型心絞痛(initialonsetanginapectoris)。指病人過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗塞,而現(xiàn)在發(fā)生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛,時間尚在1~2個月內(nèi)。有過穩(wěn)定型心絞痛但已數(shù)月不發(fā)生心絞痛的病人再發(fā)生心絞痛時,有人也歸入本型。
本型心絞痛的性質(zhì)、可能出現(xiàn)的體征、心電圖和X線發(fā)現(xiàn)等,與穩(wěn)定型心絞痛相同,但心絞痛發(fā)作尚在1~2個月內(nèi)。以后多數(shù)病人顯示為穩(wěn)定型心絞痛,但也可能發(fā)展為惡化型心絞痛,甚至心肌梗塞。
3.惡化型勞累性心絞痛 簡稱惡化型心絞痛,亦稱進行型心絞痛(progressiveanginapectoris)。指原有穩(wěn)定型心絞痛的病人,在3個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動,進行性惡化,病人的痛閾逐步下降,于是較輕的體力活動或情緒激動即能引起發(fā)作,故發(fā)作次數(shù)增加,疼痛程度較劇,發(fā)作的時限延長,可超過10分鐘,用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。發(fā)作時心電圖示ST段明顯壓低與T波倒置,但發(fā)作后又恢復(fù),且不出現(xiàn)心肌梗塞的變化。
本型心絞痛反映冠狀動脈病變有所發(fā)展,預(yù)后較差??砂l(fā)展為急性透壁性心肌梗塞,部分病人實際上可能已發(fā)生較小的心肌梗塞(未透壁)或散在性心內(nèi)膜下心肌梗塞灶,只是在心電圖中未能得到反映而已。也可發(fā)生猝死。但也有一部分患穩(wěn)定型心絞痛多年的病人,可在一個階段中呈現(xiàn)心絞痛的進行性增劇,醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理然后又逐漸恢復(fù)穩(wěn)定。
?。ǘ┳园l(fā)性心絞痛(anginapectorisatrest) 心絞痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯關(guān)系,與勞累性心絞痛相比,疼痛持續(xù)時間一般較長,程度較重,且不易為硝酸甘油所緩解。包括四種類型:
1.臥位型心絞痛(anginadecubitus) 亦稱休息時心絞痛。指在休息時或熟睡時發(fā)生的心絞痛,其發(fā)作時間較長,癥狀也較重,發(fā)作與體力活動或情緒激動無明顯關(guān)系,常發(fā)生在半夜,偶爾在午睡或休息時發(fā)作。疼痛常劇烈難忍,病人煩躁不安,起床走動。體征和心電圖變化均較穩(wěn)定型心絞痛明顯,硝酸甘油的療效不明顯,或僅能暫時緩解。
本型心絞痛可由穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛發(fā)展而來,病情加重,預(yù)后甚差,可發(fā)展為急性心肌梗塞或發(fā)生嚴重心律失常而死亡。其發(fā)生機理尚有爭論,可能與夜夢、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺的左心室衰竭,以致狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注不足;或平臥時靜脈回流增加,心臟工作量增加,需氧增加等有關(guān)。
2.變異型心絞痛(Prinzmetal'svariantanginapectoris) 本型病人心絞痛的性質(zhì)與臥位型心絞痛相似,也常在夜間發(fā)作,但發(fā)作時心電圖表現(xiàn)不同,顯示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高,而之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)中則ST段壓低(其它類型心絞痛則除aVR及V1外各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍壓低)。目前已有充分資料證明,本型心絞痛是由于在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上,該支血管發(fā)生痙攣,引起一片心肌缺血所致。但冠狀動脈造影正常的病人,也可由于該動脈痙攣而引起本型心絞痛,冠狀動脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體受到刺激有關(guān),病人遲早會發(fā)生心肌梗塞。
3.中間綜合征(intermediatesyndrome) 亦稱冠狀動脈功能不全(coronaryinsufficiency)。指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時較長,達30min到1小時以上,發(fā)作常在休息時或睡眠中發(fā)生,但心電圖、放射性核素和血清學(xué)檢查無心肌壞死的表現(xiàn)。本型疼痛其性質(zhì)是介于心絞痛與心肌梗塞之間,常是心肌梗塞的前奏。
4.梗塞后心絞痛(postinfartionangina) 在急性心肌梗塞后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。由于供血的冠狀動脈阻塞,發(fā)生心肌梗塞,但心肌尚未完全壞死,一部分未壞死的心肌處于嚴重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛,隨時有再發(fā)生梗塞的可能。
?。ㄈ┗旌闲孕慕g痛(mixedtypeanginapectoris) 勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn),由冠狀動脈的病變使冠狀動脈血流貯備固定地減少,同時又發(fā)生短暫的再減損所致,兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床表現(xiàn)。有人認為這種心絞痛在臨床上實甚常見。
近年臨床上較為廣泛地應(yīng)用不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris)一詞,指介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗塞和猝死之間的臨床狀態(tài),包括了初發(fā)型、惡化型勞累性心絞痛,和各型自發(fā)性心絞痛在內(nèi)。其病理基礎(chǔ)是在原有病變上發(fā)生冠狀動脈內(nèi)膜下出血、粥樣硬化斑塊破裂、血小板或纖維蛋白凝集、冠狀動脈痙攣等。
按勞累時發(fā)生心絞痛的情況,又可將心絞痛的嚴重程度分為四級:
?、佗窦墸喝粘;顒訒r無癥狀。較日?;顒又氐捏w力活動,如平地小跑步、快速或持重物上三樓、上陡坡等時引起心絞痛。
?、冖蚣墸喝粘;顒由允芟拗?。一般體力活動,如常速步行1.5~2公里、上三樓、上坡等即引起心絞痛。
?、邰蠹墸喝粘;顒用黠@受損。較日?;顒虞p的體力活動,如常速步行0.5~1公里、上二樓、上小坡等即引起心絞痛。
?、堍艏墸狠p微體力活動(如在室內(nèi)緩行)即引起心絞痛,嚴重者休息時亦發(fā)生心絞痛。 據(jù)典型的發(fā)作特點和體征,含用硝酸甘油后緩解,結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素,除外其它原因所致的心絞痛,一般即可建立診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中,ST段壓低,醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高),發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無改變的病人可考慮作負荷試驗。發(fā)作不典型者,診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時心電圖的改變;如仍不能確診,可多次復(fù)查心電圖、心電圖負荷試驗或24小時動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測,如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負荷試驗誘致心絞痛發(fā)作時亦可確診。診斷有困難者可作放射性核素檢查或考慮行選擇性冠狀動脈造影??紤]施行外科手術(shù)治療者則必需行選擇性冠狀動脈造影。冠狀動脈內(nèi)超聲檢查可顯示管壁的病變,對診斷可能更有幫助。冠狀動脈血管鏡檢查也可考慮。
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