?。ㄒ唬┎∫颍嚎赡芘c遺傳、性激素、環(huán)境等多種因素有關。

　　1.遺傳

　　2.性激素

　　3.環(huán)境

　　(1)感染

　　(2)日光

　　(3)食物

　　(4)藥物

　　（二）發(fā)病機制：在內在和外來的尚不明了的因素的作用下，機體喪失了正常的免疫耐受性(immune tolerance)，以致淋巴細胞不能正確的識別其自身組織，而出現(xiàn)自身免疫反應。突出的表現(xiàn)為B淋巴細胞高度的活化而產生多種針對自身組織．包括細胞核及各種核成分、細胞膜、細胞漿、各種組織成分的自身抗體，其中尤以抗核抗體，(ANA)為重要。ANA對SLE的發(fā)病、診斷和病情都起了關鍵的作用。 醫(yī)學教育網收集整理

　　在正常情況下B細胞受到TH(輔助／促進)和Ts(抑制／細胞毒)淋巴細胞的調節(jié)，許多實驗資料都表明SLE周圍血的TH和Ts的數(shù)值都不正常，并受到不同病期和病情的影響。說明SLE存在著T細胞的異常。T細胞的異常也反映在它所分泌的細胞因子，從活動期SLE患者的循環(huán)中可以測到大量可溶性IL2受體也證明了上述論點。腫瘤壞死因子(TNF)：可呈低下或升高的多態(tài)性改變，而TNFa的低下很可能與狼瘡腎炎的發(fā)病有關。

　　目前認為免疫復合物是引起SLE組織損傷的主要機制。

　　除抗DNA外其他的自身抗體在SLE的發(fā)病中也起了一定作用。與某些自身抗原如紅細胞、白細胞、血小板結合的自身抗體，常不需要補體的參與而被單核巨噬細胞系統(tǒng)吞噬清除或通過抗體依賴細胞毒細胞的殺傷作用而減少。另有些自身抗體如抗磷脂抗體當與組織中的磷脂結合后就影響到血液的凝固系統(tǒng)，促發(fā)了血管內栓塞，構成SLE的許多臨床癥狀如狼瘡腦病、脊髓炎、反復流產、血小板減少等癥狀。ANA中的不少自身抗原為酶或具有生物活性的亞細胞成分，它們參與了 DNA、RNA的復制或轉錄的過程，因此相應的自身抗體能特異性的抑制細胞的這些功能。

　　總之，SLE主要是由細胞和體液免疫紊亂而導致的組織炎癥性的損傷。除免疫復合物外尚有其他機制參與。

　?。ㄈ┎±恚篠LE的受損傷組織一般表現(xiàn)為炎癥及炎癥后病變，以血管炎或血管病變尤為突出。

　　本病的特征性組織病理學改變是：①蘇木紫小體，系由蘇木紫染成藍色的均勻球狀物質所構成。在形態(tài)學與組織化學上與狼瘡細胞的包涵體相似，幾乎見于所有受損的炎癥區(qū)。②“洋蔥皮樣”病變，系指脾中央動脈及其他動脈周圍有顯著向心性纖維增生。③疣狀心內膜炎,一般在心瓣膜或腱索上形成的贅生物，有時僅能在顯微鏡下觀察到。幾乎所有SLE患者的腎都可發(fā)現(xiàn)異常，雖然腎組織在光鏡檢查下未見異常，尿常規(guī)也無改變，但在腎小球血管系膜上可見微量免疫球蛋白或致密沉積物。尿常規(guī)檢查異常者，不論輕重，光鏡下均可查到病變。

　　世界衛(wèi)生組織將狼瘡性腎小球腎炎作以下分類：（重要考點）①正常腎小球；②單純系膜性：細胞增多局限于血管系膜，毛細管無任何改變，預后佳；③局灶節(jié)段性：僅部分腎小球出現(xiàn)病變，表現(xiàn)為活動性壞死和(或)硬化，以前者多見；④彌漫增生性：幾乎所有腎小球受侵犯，而且通常每個腎小球的大部分受累。有炎癥細胞浸潤。細胞增生可以在毛細血管內或毛細血管外，形成新月體.基底膜不規(guī)則增厚?？砂橛心I小球硬化；⑤膜性：基底膜均勻性增厚，上皮側有免疫球蛋臼沉著，腎小球細胞增生不明顯；⑥晚期硬化性。代表狼瘡性腎病變活動性炎癥的病理改變包括：細胞增生、壞死、核破碎、細胞性新月體、白細胞浸潤、透明樣血栓、間質性炎癥，上述病變表示可有較佳治療反應；慢性終末期病理改變包括：腎小球硬化、纖維性新月體、腎小管萎縮、腎間質纖維化，這些病變表示治療難以奏效。狼瘡性腎炎的病理改變不僅限于腎小球，間質性炎癥，腎小管病變及血管炎都可以是其主要病變。

　　（四）臨床表現(xiàn)

　　1.皮膚與粘膜：80％患者有皮膚損害，常見于皮膚暴露部位，有對稱性皮疹，典型者在雙面頰和鼻梁部位呈蝶形紅斑。這種皮損為不規(guī)則水腫性紅斑，色鮮紅或紫紅，邊緣清楚或模糊，表面光滑，有時可見鱗屑。病情緩解時，紅斑可消退，留有棕黑色素沉著，較少出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象。在SLE患者中也可見到盤狀紅斑的皮損，這與蝶形紅斑略有不同；常呈不規(guī)則圓形，邊緣略凸出，毛細血管擴張明顯，紅斑上粘有鱗屑，毛囊口擴大。晚期可出現(xiàn)皮膚萎縮，瘢痕化或皮膚色素消失，以面、頜、臂部較多見。此外在手掌的大小魚際、指端及指(趾)甲周也可出現(xiàn)紅斑)有的在下肢出現(xiàn)網狀青斑，這些都是血管炎的表現(xiàn)。活動期患者可有脫發(fā)、口腔潰瘍。有部分患者有雷諾現(xiàn)象。

　　2.關節(jié)與肌肉：患者有關節(jié)受累，大多數(shù)患者表現(xiàn)為關節(jié)痛，其中部分尚伴有關節(jié)炎。受累的關節(jié)常是近端指間關節(jié)、腕、足部、膝、踝等關節(jié)，呈對稱性分布，而肘及髖關節(jié)較少受累。不伴有骨質侵蝕、軟骨破壞及關節(jié)畸形。長期用腎上腺糖皮質激素病人的5％～8％發(fā)生股骨頭或肱骨頭無菌性壞死。肌痛見于50％患者，有時出現(xiàn)肌炎。

　　3.漿膜：患者有單側或雙側胸膜炎，30％患者有心包炎；少數(shù)患者有腹膜炎。各部位的漿膜炎可伴有少量或中等量滲出液，偶有血性滲出液。

　　4.腎：患者有臨床狼瘡性腎炎，表現(xiàn)為：①輕型腎炎：無有關癥狀，腎功能正常，僅有蛋白尿、管型尿、鏡下血尿；②腎病綜合征有大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫，但血膽固醇有時不升高，病程進展緩慢；③慢性腎炎：患者呈不等程度的水腫，高血壓、蛋白尿、變形紅細胞尿及腎功能不全；④尿毒癥：為狼瘡性腎炎的結局，是患者死亡的最常見原因；⑤急性腎炎：有面部浮腫、尿少、一過性高血壓、蛋白尿、明顯血尿、紅細胞管型尿、一過性氮質血癥；⑥遠端腎小管中毒：有尿濃縮及調節(jié)酸堿平衡的功能不全。

　　5.心：累及心肌。心肌炎患者常因合并腎性高血壓及腎功能不全而發(fā)生心力衰竭。臨床上很難以確定心內膜炎的存在。

　　6.肺：可有急性狼瘡性肺炎，胸片示雙側彌散性肺泡浸潤性病灶。慢性狼瘡性肺炎主要表現(xiàn)為肺間質纖維化。

　　7.消化道：可發(fā)生各種急腹癥，如急性腹膜炎、胰腺炎、胃腸炎等有關表現(xiàn)，腸壁或腸系膜的血管炎可造成胃腸道出血、壞死、穿孔或腸梗阻。肝腫大多見，但出現(xiàn)黃疸者少見。有黃疸者宜除外其他病因。

　　8.神經系統(tǒng)：大腦損害以精神障礙、癲癇發(fā)作、偏癱及蛛網膜下出血等多見，也可出現(xiàn)脊髓炎。出現(xiàn)中樞神經損害表現(xiàn)者常預示病變活動、病情危重，預后不良。

　　9.淋巴結：可出現(xiàn)無痛性、輕或中度淋巴結腫大，病理活檢可顯示壞死性淋巴結炎病變。

　　10.血液系統(tǒng)：可有自身免疫性溶血性貧血，可有嚴重血小板減少性紫癜，約半數(shù)患者的血白細胞數(shù)在2～4.5×109／L。最常見的血液異常是正常色素細胞性貧血。

　　（五）免疫學檢查

　　1.抗核抗體譜：這是針對細胞核中不同成分的一組抗體，共有十余種，但臨床上常用者有下列試驗。

　　（1）抗核抗體：是SLE的標準篩選試驗但其特異性小，因它也出現(xiàn)在其他結締約織病。SLE患者約95％陽性，抗體效價與病情活動進展不一定平行。由于意義相同，此試驗已代替方法繁瑣而陽性率低的狼瘡(LE)細胞檢查。

　?。?）抗雙鏈DNA抗體：對SLE特異性高陽性率約60％，抗體效價一般隨病情緩解而下降。

　　（3）抗Sm抗體：特異性高,SLE病人的陽性率是20％～30％。本抗體與SLE活動性無關。

　　2.抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、生物學假陽性反應物(即假陽性的梅毒試驗)，均針對基本上相同的磷脂抗原。抗體在試管內抑制血凝，但有此抗體的患者不但無出血傾向，反而容易發(fā)生動脈與靜脈的血栓形成。此外也常發(fā)生習慣性流產與血小板減少癥。以上諸癥狀及抗磷脂抗體共同構成抗磷脂綜合征。（什么是抗磷脂綜合征？）

　　美國風濕病學會修訂的系統(tǒng)性紅斑狼分類標準

　　以下標準，13項中符合4項者即可確診。①蝶形紅斑或盤形紅斑；②光過敏；③口腔潰瘍；④非畸形性關節(jié)炎或關節(jié)痛；⑤漿膜炎(胸膜炎或心包炎)；⑥腎炎 (蛋白尿或管型尿或血尿)；⑦神經系統(tǒng)損傷抽搐或精神癥狀；⑧血象異常(白細胞＜4×109／L或血小板＜80×109／L或溶血性貧血；⑨狼瘡細胞或抗雙鏈DNA抗體陽性；⑩抗Sm抗體陽性；抗核抗體陽性；狼瘡帶試驗陽性；補體低于正常。

　　（六）治療：應依據(jù)病情輕重、疾病活動度、受損器官而制定治療方案。

　　1.一般原則①急性活動期病人應以臥床休息為主，慢性病或病情穩(wěn)定的患者可以適當參加社會活動或工作，并注意勞逸結合；②有感染時應積極治療。手術及創(chuàng)傷性檢查前宜用抗生素預防感染。疫苗注射并不誘發(fā)SLE病情活動：⑧無論有無光過敏，應避免暴露于強陽光下，如夏天戴帽子及穿長袖衣服；④治療并發(fā)癥的重要意義不亞于治療SLE病本身。

　　2.疾病活動度的判斷是指導治療的指征及估計療效的依據(jù)。判斷應根據(jù)：①臨床上有無活動性炎癥損傷；如皮疹、漿膜炎或其他進行性免疫損傷如溶血性貧血、血小板減少性紫癜：狼瘡性腎炎經治療而持續(xù)有尿異常者，應作腎活檢以確定炎癥活動度：②有無全身癥狀，如發(fā)熱、無力、疲倦、體重下降；③化驗如見抗雙鏈 DNA抗體效價升高，CH50、C3水平下降，一般說明病情惡化，相反則表示好轉。此外可觀察血沉，C3a及可溶性白介素2受體水平。總之，需連續(xù)動態(tài)觀察指標變化才能正確判斷患者SLE的活動度。

　　3.藥物治療

　　(1)非甾體抗炎藥：主要用于發(fā)熱、關節(jié)肌肉酸痛、關節(jié)炎、漿膜炎，而無明顯內臟或血液病變的輕癥患者。對有腎炎者應慎用，甲能使腎功能惡化。

　　(2)抗瘧藥：對于控制皮疹、光敏感及關節(jié)癥狀有一定效果，是治療盤狀狼瘡的主藥。可用磷酸氯喹每日250～500mg，或羥基氯喹每日200～400mg。氯喹衍生物排泄緩慢，長期應用可在體內蓄積，引起視網膜退行性病變。為預防眼部病變，宜定期檢查眼底。

　　(3)腎上腺糖皮質激素：是目前治療SLE的主要藥物，適用于急性暴發(fā)性狼瘡，臟器受累包括腎、中樞神經系統(tǒng)、心、肺等，急性溶血性貧血，血小板減少性紫斑等。通常采用潑尼松龍；劑量為每日1mg／kg。病情嚴重者劑量可加倍,情輕者可按每日0．5mg／kg給藥。一般治療4～6周，病情明顯好轉后開始減量，如起初潑尼松很多病人需要長期用小劑量潑尼松，以維持病情穩(wěn)定。病情活動時，日量宜分次給藥，待病情穩(wěn)定后，一日量宜晨一次服用或隔日服一次藥，以減少潑尼松的副作用。狼瘡的皮膚病可用糖皮質激素局部治療。

　　(4)免疫抑制劑：對一些重型如中樞神經狼瘡狼瘡性腎炎心肌受損者；宜加用免疫抑制劑。對一些病情；易于復發(fā)而又因嚴重副作用不能用激素者，亦應考慮免疫抑制劑應用本類藥物的毒性反應主要為胃腸道不適、頭暈、頭痛、脫發(fā)、口腔潰瘍、肝病、骨髓抑制、性腺萎縮、神經炎、致畸胎、致癌。

　　(5)其他：雷公藤對狼瘡腎炎有一定效果，但也有毒性反應。環(huán)孢霉素A對上述免疫抑制劑無效的腎炎患者有效，可起減少激素用量的作用，劑量是每日3.5mg／kg。主要副作用是腎功能減退、高血壓、多毛癥。

　　4.妊娠：SLE好發(fā)于育齡女性，因此常需考慮其妊娠的問題。含雌激素避孕藥可使疾病復發(fā)，故不宜使用。病情穩(wěn)定而且心腎功能正常者可允許懷孕，但應囑咐在妊娠前3個月停用除激素以外的免疫抑制劑，在妊娠過程中需密切監(jiān)測病情變化和實驗室指標。病情的惡化都發(fā)生在妊娠期特別是在產后。妊娠期用藥以腎上腺糖皮質激素對胎兒最安全,故宜停用其他藥物，按病情需要給予腎上腺糖皮質激素，并于圍生期增加其劑量。SLE患者-直較高的流產、早產、死亡率。由于母親的 IgG型自身抗體可進入胎兒循環(huán)，可出現(xiàn)新生兒狼瘡，表現(xiàn)為皮疹、完全性房室傳導阻滯以及免疫性血小板減少癥。哺乳期勿用大量激素；弱酸性非甾體抗炎藥在乳汁中濃度很低?？梢杂冒胨テ诙蹋隗w內不能轉化為葡萄糖苷酸者如布洛芬、雙氯芬酸。