晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的解救治療，與早期乳腺癌術(shù)后輔助治療不同，既沒有明確的共識(shí)，也沒有完整的標(biāo)準(zhǔn)方案，充滿著變數(shù)及爭(zhēng)議，國內(nèi)不同專業(yè)醫(yī)生的解救治療思路及策略更是迥然有異。

　　晚期與早期乳腺癌治療有何不同？

　　晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌有明確的靶病灶，可以明確評(píng)價(jià)藥物療效。然而，早期乳腺癌的術(shù)后輔助治療只是針對(duì)可能存在的亞臨床病灶，通過對(duì)整組病例的集體分析，了解某種方案是否提高了遠(yuǎn)期生存率，但無法看到近期療效。

　　輔助治療方案的無病生存率、總生存（OS）率，與傳統(tǒng)方案相比提高幅度很有限，所以必須通過成百上千甚至近萬例患者的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)才能得出有意義的結(jié)論。一旦得到結(jié)論，就為各種輔助治療指南、共識(shí)的制定提供了Ⅰ類證據(jù)，而臨床試驗(yàn)的方案也就照搬過來，變成了指南、共識(shí)的方案。

　　與輔助治療不同，在解救治療中，任何一種藥物或方案，都不可能是百分之百有效，即使有效也不可能永遠(yuǎn)有效，而臨床上一旦發(fā)現(xiàn)無效就必須停藥。這就是我們一直倡導(dǎo)的“效不更方，無效必改”。晚期乳腺癌的化療方案眾多，但卻不會(huì)開展頭對(duì)頭比較的臨床試驗(yàn)，因?yàn)閷?duì)于每例患者藥物療效都是不可預(yù)測(cè)的變數(shù)，并沒有絕對(duì)明顯的優(yōu)劣之比。因此，在治療前不可能預(yù)測(cè)哪種方案肯定有效或是無效，更不可能規(guī)定用藥的周期數(shù)。

　　用一句話概括就是，“輔助治療跟著人家的指南走，解救治療跟著自己的療效走”。輔助治療強(qiáng)調(diào)“規(guī)范化”，解救治療則更重視“個(gè)體化”。

　　晚期乳腺癌解救治療：聯(lián)合抑或序貫？

　　在晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌解救治療中，采用多藥聯(lián)合治療還是單藥序貫治療，是一個(gè)倍受關(guān)注的問題。歐洲腫瘤學(xué)院轉(zhuǎn)移性乳腺癌（ESO-MBC）工作組推薦首選單藥序貫治療晚期乳腺癌，但前提是無快速進(jìn)展、致命性內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、須快速控制的癥狀或病變。2009年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南羅列了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的首選單藥方案及聯(lián)合方案，但尚無強(qiáng)有力的證據(jù)表明聯(lián)合化療優(yōu)于序貫單藥治療。

　　一般常識(shí)和眾多臨床試醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理驗(yàn)結(jié)果表明，多藥聯(lián)合化療與單藥治療相比有效率可能會(huì)較高，但毒副反應(yīng)也肯定較多，患者生活質(zhì)量較差，而無進(jìn)展生存（PFS）率乃至OS并無顯著差異。在我國，臨床決策時(shí)還應(yīng)當(dāng)考慮患者既往用藥、身體條件及經(jīng)濟(jì)能力等因素。如果病情來勢(shì)較兇猛，患者為初次接受一線治療、身體條件較好、經(jīng)濟(jì)能夠承受，那么可用多藥聯(lián)合化療，爭(zhēng)取更多的“有效”（完全緩解+部分緩解）機(jī)會(huì)。相反，如果病情發(fā)展相對(duì)緩慢、已用過多種藥物、經(jīng)過多線解救治療、身體虛弱、經(jīng)濟(jì)困難，就不妨采用單藥序貫治療，只要能控制腫瘤不進(jìn)展，就有希望爭(zhēng)取達(dá)到“臨床獲益”（疾病穩(wěn)定≥6個(gè)月）?，F(xiàn)在已經(jīng)明確，“有效”與“獲益”的生存期并無顯著差異。另外，多藥聯(lián)合化療特別有效的患者若毒性反應(yīng)太重而實(shí)在不能耐受，也可繼續(xù)選其中一種藥，雖然未必就是最主要的有效藥物，但比全部停用好。

　　解救治療有哪些思路及策略？

　　在解救治療中，正確的治療思路及策略可能比具體方案更為重要。

　　藥物治療時(shí)機(jī)對(duì)于術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者，全身藥物治療應(yīng)當(dāng)在局部切除或放療之前而不是之后進(jìn)行，否則就陷入了盲目用藥的境地，既無法判斷藥物療效，也無法確定用藥時(shí)間。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理2009年NCCN指南也認(rèn)為，如果癌癥轉(zhuǎn)移患者可能從手術(shù)和（或）放療中獲益，那么局部姑息治療通常只在初步全身治療獲得緩解后考慮進(jìn)行。

　　藥物選擇NCCN指南建議，不論雌激素受體（ER）陽性還是陰性，都可以先試用內(nèi)分泌治療。雖然能肯定其對(duì)ER陰性患者的有效率不會(huì)太高，但也不要隨便剝奪患者可能獲得輕松治療的機(jī)會(huì)。不管選擇哪一類藥物，都要遵循“排除既往”的原則，不用既往輔助治療用過、既往解救治療未控制疾病、既往解救一度有效但繼而無效的藥物。對(duì)于既往解救有效，只因非病變進(jìn)展原因停藥者，尚可考慮再用。

　　藥物療效評(píng)價(jià)在解救治療中，藥物療效評(píng)價(jià)是科學(xué)合理用藥最重要的前提。實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）為了避免病灶測(cè)量誤差影響療效判斷，特別規(guī)定了靶病灶大小的最低限度。雖然日常收治的患者未必都能達(dá)到此要求，但應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)這種清晰的研究思路、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度及縝密的具體規(guī)定，結(jié)合實(shí)際應(yīng)用這些標(biāo)準(zhǔn)，提升醫(yī)療水平。

　　其他在解救性藥物治療中，還須要考慮如何保證化療藥物劑量、確定評(píng)價(jià)手段、劃定評(píng)價(jià)時(shí)間、判斷治療效果、記錄治療過程、制定后續(xù)治療方案。這是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的系統(tǒng)工程，所有施行解救治療的腫瘤內(nèi)科、乳腺外科和放療科醫(yī)師都應(yīng)注意這些關(guān)鍵細(xì)節(jié)，以保證治療高質(zhì)量地完成。