臨床肺移植的進(jìn)一步發(fā)展存在多方面的巨大挑戰(zhàn)：供體的短缺、等待中的死亡率高、再灌注損傷、急性排斥、感染和BOS.

　　1、供體短缺和等待中的死亡率

　　在美國(guó)大多數(shù)肺移植中心，登記等待肺移植的時(shí)間是18-24個(gè)月。最近的的資料顯示等待肺移植的病人中有16%的病人在等待供體過(guò)程期間死亡，而肝移植和腎移植分別是12%和7%.肺最大的保存時(shí)間仍是未知的，多倫多肺移植組報(bào)告供體肺質(zhì)量較好時(shí)肺冷缺血時(shí)間已達(dá)到12小時(shí)，在世界上許多大的肺移植中心遠(yuǎn)距離獲取、其它移植組獲取供體和邊緣肺供體均已應(yīng)用，且遠(yuǎn)距離獲取和其它組獲取的1年和5年生存率沒(méi)有不同。對(duì)單肺移植受體一般不使用邊緣性肺供體，而在雙肺移植時(shí)可毫不遲疑的使用邊緣肺，尤其是肺氣腫的病人。

　　2、缺血再灌注損傷

　　在臨床上大約15%的肺移植受體發(fā)生嚴(yán)重的缺血再灌注損傷（I/RI）。I/RI以非心源性肺水腫為典型表現(xiàn)，發(fā)生于肺移植的12小時(shí)內(nèi)。它是早期死亡和長(zhǎng)期ICU的最常見(jiàn)原因。發(fā)生I/RI的病人采用保護(hù)性呼吸機(jī)支持、積極利尿和吸入NO等。在緊急性情況下可用ECMO.美國(guó)華盛頓B-J醫(yī)院在12個(gè)病人中應(yīng)用ECMO，存活了7例，7例病人均是在不可逆的肺損傷發(fā)生前、移植后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用ECMO的。

　　3、急性排斥

　　盡管肺移植免疫抑制的劑量和藥物濃度水平均超過(guò)了其它的實(shí)質(zhì)性器官移植的水平，經(jīng)活檢證實(shí)肺移植后的一年急性排斥反應(yīng)發(fā)生率仍高達(dá)80%.急性排斥反應(yīng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是多處支氣管活檢獲得的肺實(shí)質(zhì)的組織學(xué)檢測(cè)。急性排斥的病理學(xué)特征是血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)。纖支鏡活檢已證實(shí)是有效而安全的。在移植后2周可常規(guī)行纖支鏡檢查，并在術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月時(shí)復(fù)檢，在對(duì)急性排斥治療后2周復(fù)檢纖支鏡以評(píng)估治療效果。

　　急性排斥反應(yīng)的治療是基于病情的嚴(yán)重程度、復(fù)發(fā)和病人的狀態(tài)。典型的處理是前三天經(jīng)靜脈給予甲強(qiáng)龍（20mg/kg），以后調(diào)整到維持劑量。淋巴細(xì)胞單抗（如，ATGAM，OKT3）治療用于復(fù)發(fā)和頑固性排斥。

　　4.感染

　　在移植后的早期細(xì)菌感染是最常見(jiàn)并且是這期間死亡的主要原因。最常累及的器官是那些移植的供體。在成人肺移植中因感染占死亡原因的25%，而活體肺葉移植感染占死亡原因的53.4%.

　　巨細(xì)胞病毒性（CMV）疾病是最常見(jiàn)的術(shù)后感染性并發(fā)癥，報(bào)告移植病人的感染率是13-15％，受體CMV陰性而供體CMV陽(yáng)性的肺移植發(fā)生感染的危險(xiǎn)性最高，而在受體和供體均為陰性的移植通常見(jiàn)不到。對(duì)嚴(yán)重威脅生命的高危病人使用預(yù)防性治療，常規(guī)每天靜脈給予更昔洛韋（5mg/kg）12周預(yù)防，通常移植后7-14天開(kāi)始。

　　真菌感染可發(fā)生于移植后的早期和晚期。白色念珠菌是常在移植后單獨(dú)出現(xiàn)并且通常表現(xiàn)為局部和全身性的感染。對(duì)單肺移植的病人自體肺存在曲霉菌，念珠菌感染能用系統(tǒng)性和吸入兩性霉素和大氟康結(jié)合治療。對(duì)所有真菌感染都需要長(zhǎng)期持續(xù)治療。

　　5、慢性移植體失功和細(xì)支氣管阻塞綜合征（BOS）

　　慢性移植體失功是組織學(xué)上以細(xì)支氣管阻塞特征的臨床病理綜合癥。臨床表現(xiàn)為移植后3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間排除支氣管肺感染原因出現(xiàn)的進(jìn)行性嚴(yán)重呼吸困難。臨床上急性排斥反應(yīng)的發(fā)病率和CMV肺炎呈正相關(guān)，也和醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理BOS的發(fā)展呈正相關(guān)。供體年齡增加和缺血時(shí)間的增加均和BOS的發(fā)展呈正相關(guān)。

　　肺移植1、3、5年的無(wú)BOS分別是85%、65%、47%.BOS是成人肺移植的主要死亡原因。在生存超過(guò)1年后，80%以上的死亡是肺的原因引起的，其中30%是由于支氣管阻塞，許多病人不能從肺感染中恢復(fù)是由于嚴(yán)重的氣道阻塞，或是和治療BOS相關(guān)的免疫抑制的結(jié)果，對(duì)BOS治療的限制正在改變免疫抑制藥物的選擇。BOS是免疫介導(dǎo)過(guò)程的積累，是由慢性排斥反應(yīng)引起的。已證實(shí)HLA-Ⅰ抗體的存在可預(yù)示BOS的進(jìn)展。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)這一抗體的存在早于BOS的進(jìn)展，所以有目的的進(jìn)行早期干預(yù)，提高免疫耐受是減輕慢性排斥的最有前景的方法。