背景

　　終末期心功能衰竭是指各類心血管疾病導(dǎo)致的AHA心力衰竭D級，常規(guī)治療難以控制的心衰階段，患者預(yù)期壽命<6月，是導(dǎo)致我國廣大群眾前三位的死亡原因之一，在全部人群中占90.7/10萬。針對終末期心臟病的外科治療手段包括同種異體原位心臟移植、心室輔助裝置及人工心臟、左室減容術(shù)（Batista手術(shù)）或動力性心肌成形術(shù)、激光打孔心肌成形術(shù)（TMR）以及干細(xì)胞移植和組織生物工程。其中以心臟移植療效最優(yōu)，是終末期心臟病的首選方案。

　　心室輔助裝置及人工心臟

　　可有效改善嚴(yán)重心衰病患存活率，并能夠使等候心臟移植的患者能渡過難關(guān)，等到合適的心臟移植。目前國外應(yīng)用較多，其費(fèi)用高昂、并發(fā)癥率高。其適應(yīng)癥包括：心輸出量<1.8L/min.m²、終末期心臟衰竭準(zhǔn)備接受心臟移植者或病人已使用高劑量強(qiáng)心劑及主動脈球囊反搏仍無法維持循環(huán)穩(wěn)定者。禁忌癥包括：全身性感染、嚴(yán)重血液疾病、腦血管病變、惡性腫瘤等。并發(fā)癥主要有：大出血、血栓栓塞、感染、使用左心室輔助器并發(fā)右心衰竭。

　　左心室減容術(shù)

　　是切除左心室部分心肌，使擴(kuò)張的左心室體積縮小，起到心室重新塑形的效果。術(shù)后心室腔減少10-20mm，EF上升5%一15%，主要適用各種擴(kuò)張性心肌病（原發(fā)性擴(kuò)張心肌病、冠心病、瓣膜病、Chagas病等）心腔明顯擴(kuò)大者，由于其遠(yuǎn)期療效欠佳，目前已基本停滯。

　　心肌激光打孔手術(shù)

　　是利用激光的瞬間時汽化作用，在心臟左心室壁缺血區(qū)域制作多個與心室腔相通的孔道，使心腔內(nèi)“含氧”血注入到心肌內(nèi)，并通過心肌內(nèi)大量的竇狀隙，激光誘發(fā)生成新的細(xì)小血管及冠狀動脈交通網(wǎng)而營養(yǎng)該區(qū)域心肌，從而改善缺血心肌的灌注，減輕心絞痛癥狀。適應(yīng)癥包括：嚴(yán)重心絞痛病人藥物治療無效或已達(dá)最大藥物劑量、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）高?；虬醒懿∽儾贿m合做PTCA，有手術(shù)禁忌癥或靶血管病變不適合做冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。

　　心臟移植

　　中國第一例原位心臟移植完成于1978年，近十年來取得了巨大的進(jìn)展。目前衛(wèi)生部已批準(zhǔn)26家單位開展心臟移植，使心臟移植在我國規(guī)范化，療效穩(wěn)定。目前，國內(nèi)心臟移植總量近500例，年完成移植數(shù)量為80一100例，成規(guī)模的移植中心4一5個，分布在北京、上海、福建、廣東、黑龍江、西安。全國心臟移植手術(shù)的成功率為90%一98.3%，1年存活率平均為85%一90%，療效已與國際上報道的結(jié)果相近。其中上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院至今已完成原位心臟移植240例，年移植手術(shù)量超過30例，手術(shù)規(guī)模已達(dá)到國外中等規(guī)模移植中心水平。心臟移植是涉及受體選擇、手術(shù)技術(shù)、圍術(shù)期管理、術(shù)后綜合治療多方面的系統(tǒng)工程。

　　心臟移植受體的選擇

　　主要考慮以下幾方面：反復(fù)發(fā)作的頑固性心功能衰竭；肺血管阻力小于6Wood單位；無其他臟器不可逆性功能衰竭；無惡性腫瘤或活動性感染。目前，心臟移植病因的構(gòu)成以終末期擴(kuò)心病為主，其次為冠心病。中山醫(yī)院完成的240例心臟移植中，年齡8一77歲，平均37.3±15.1歲。病因分布：擴(kuò)張性心肌病77.5%，缺血性心肌病7.1%，瓣膜性心肌病3.75%，原發(fā)性心臟惡性腫瘤3.3%，肥厚性心肌病2.9%，限制性心肌病1.7%，復(fù)雜先大性心臟病1.7%，心臟再移植0.83%，其它1.3%.供體心臟的保存主要采用一次性灌注UW醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理液或HTK液，然后低溫的保存方法，缺血時間越短越利于減輕心臟損傷，不宜>6小時。中山醫(yī)院心臟移植供心采用ZS-III型心肌保存液500mI+UW液2000ml保存，缺血時間為90min一600min，多數(shù)病例缺血時間在240min之內(nèi)，有50例病例缺血時間大于240min，最長1例缺血達(dá)540min，該些患者全部存活。

　　心臟移植手術(shù)技術(shù)

　　采用標(biāo)準(zhǔn)法或雙腔靜脈法原位心臟移植技術(shù)，目前國內(nèi)部分中心采用標(biāo)準(zhǔn)法，雙腔靜脈法患者術(shù)后心律失常及三尖瓣返流發(fā)生率低，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)法，是心臟移植發(fā)展趨勢。我院采用標(biāo)準(zhǔn)法原位心臟移植19例，雙腔靜脈吻合法216例，全心法5例。術(shù)后免疫治療采用采用四聯(lián)方案：塞尼哌/舒萊+環(huán)孢素A（CsA）或FK506+強(qiáng)的松（Pred）+霉酚酸酯（MMF），CsA維持在谷濃度150一250ng/ml，，峰濃度600一800ng/ml.其中有4例患者改為FK506方案，3例患者采用無激素維持方案。排異反應(yīng)的監(jiān)測采用臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室指標(biāo)、超聲心動圖的結(jié)果綜合判定法，必要時進(jìn)行心肌活檢，心肌活檢不作為排異反應(yīng)常規(guī)的監(jiān)測手段。

　　心臟移植療效

　　手術(shù)成功率達(dá)97.5%，移植后30日內(nèi)死亡6例，死因為：移植物功能衰竭、感染、多臟器功能衰竭。存活病例在1-96月的隨訪中，1年存活率90.3%，3年存活率82.8%，5年存活率73.4%ol年內(nèi)主要死亡原因：移植物功能衰竭、急性排斥反應(yīng)、感染、心臟腫瘤轉(zhuǎn)移、猝死，3年內(nèi)主要死亡原因：急性排斥反應(yīng)、移植物冠脈硬化、感染、腎功能衰竭。并發(fā)癥主要包括：急性排斥反應(yīng)、肺部感染、腎功能衰竭、移植物冠脈硬化、腫瘤等。其中急性排斥反應(yīng)發(fā)生42例次，重度感染48例（肺部：35例（其中3例真菌感染）、敗血癥：1例（死亡）、菌血癥：8例（導(dǎo)管源性）、化膿性膽囊炎2例、急性闌尾炎1例、縱隔感染者1例）。其它并發(fā)癥包括移植后高血壓病、糖尿病、慢性腎功能不全。存活病例90%心功能改善為I一II級，恢復(fù)正常生活，其中部分恢復(fù)正常工作。住院時間平均為20天，移植費(fèi)用在12-20萬元（1.5一2.5萬美元）左右。

　　綜上所述，心臟移植在中國規(guī)模不斷擴(kuò)大，手術(shù)技術(shù)日臻成熟，是終末期心臟病的有效治療手段，極具發(fā)展前景。